山东汶上县医疗保障局：以创新破难题，以实干谋发展

中国发展网  近年来，山东省汶上县医疗保障局深入贯彻落实中央、省、市关于深化医疗保障制度改革的实施意见，医保改革持续创新，群众待遇稳步改善，制度运行总体平稳，基金安全保障有力，实现了“十四五”良好开局。汶上医保窗口荣获第一批全省医保经办标准化窗口，汶上县医疗保障局被省委、省政府授予“脱贫攻坚工作先进集体”。

创新信息推送机制，合力救助“暖民心”

汶上县医保局深入贯彻落实《国务院办公厅关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的意见》精神，针对社会救助政策分布在多个部门的特点，在全省率先出台了《关于建立汶上县大病患者医保数据信息推送机制的实施意见》，为解决群众因病致贫返贫和开展救助工作提供了政策支持。

信息共享，精准救助。县医保局对医保结算信息系统中的大病患者、申请救助患者等群体的医保数据信息定期进行汇总、梳理、分类，按照人员类别和部门需求精准推送，有效解决社会救助工作中因数据信息掌握不全造成交叉遗漏，或因患者不熟悉政策未能及时申请救助等问题，实现精准救助。

分类推送，主动救助。县医保局根据各社会救助部门职能分别向妇联、残联、民政等部门定期分类推送，各相关部门在接收到推送的医保数据信息后，根据本部门职责，及时对推送的信息进行分析研判，按照规定程序调查核实，对符合救助条件的人员及时落实救助政策，变群众跑腿为部门联合主动救助。

合力推进，高效救助。县医保局负责做好信息推送的牵头工作，主动与各部门对接，各相关职能部门指定联络员专门负责，及时接收相关数据信息开展后续救助，并将救助结果予以反馈，确保救助数据信息推送畅通，实现高效救助。自“信息推送”机制建立以来，已推送信息637条，救助362人次，有效防范和化解了群众因病致贫因病返贫现象的发生。该工作经验在全省医保系统待遇保障培训工作会议上作了典型发言。

创新慢性病工作模式，精准服务“解民忧”

坚持“以人为本、便民利民”原则，通过充实专家队伍、下放办理权限、织密服务网络等，确保符合条件的参保人员及时享受慢性病待遇，慢性病待遇全覆盖的做法得到省局发文推广。目前，汶上县共有慢性病人63212人，2021年以来新受理材料9896份，鉴定通过8760人。

发挥优势，组建队伍，构建多链条专业化服务。精选二级医疗机构临床一线专家，组成60多人的慢性病评审专家库，统一鉴定标准，定期座谈交流，确保鉴定工作专业化。将慢性病办理权限下放到到4家二级医疗机构，参保患者就医结束后，在医院医保站就能直接申请、办理、打证，实现了慢性病证申办服务关口前移。同时，对甲类、乙类、严重精神疾病等部分病种，扩大了即时鉴定范围，在二级医疗机构、县康复医院、县结防所出院后随时鉴定、即时办理。

依托中心，下放权限,构建慢性病便捷服务。县医保中心窗口为综合服务窗口，实行“一窗受理、后台分工、一窗出件”。把慢性病办理纳入15处镇街医保服务站的业务范围，按照“四最”、“六统一”的要求，统一慢性病材料受理标准、办理时限。在全县各村委会、卫生室，设立医保便民服务点，将门诊慢性病政策宣传、材料受理、病证发放等业务下放至便民服务点，真正实现慢性病业务“家门口”办理。

靶向施策，动态跟踪，延伸特殊群体慢性病服务。联合县卫健局建立了汶上县贫困人口慢性病动态管理机制和贫困人口慢性病送药上门机制，由家庭医生团队负责贫困人口慢性病办理需求，对患有慢性病的失能、半失能扶贫人员，经患者同意后，由家庭医生团队开具药品、出具费用结算单，并按照供药目录送药上门和帮办代办慢性病申报、结算等服务，真正实现了因人施策。

创新医保宣传方式，线下线上“合民意”

为进一步提升群众满意度，针对群众对医保政策不熟悉、不了解而对医保工作造成误解的难点、痛点、堵点等问题，不断创新医保宣传方式，提升群众对医保政策的知晓率和熟悉度。

组建“五进”医保政策宣讲团。将党史学习教育和医保工作相结合，组建“党员当先锋、服务零距离”医保政策宣讲团，利用星期天、节假日开展医保政策“进乡村、进社区、进机关、进企业、进医疗机构”“五进”宣讲活动。截至目前，已走进15个镇街的180个村居、40个企业、30个机关单位、27个医疗机构进行了宣讲，发放医保小册子、明白纸等4万余份，参与人数达17000多人，答疑解惑12000余条。同时，还借助“民意5来听”，全县组成560个宣讲组到612个村，发放医保宣传资料24000余份，受到群众一致好评。

开通“汶上医保”快手直播账号。成立局“快手”平台医保政策宣讲工作小组，挑选业务骨干于每周三晚7点至8点通过网络直播、连麦、留言等方式解读医保政策，并将直播画面实时连接到定点医疗机构住院病房，提升宣传对象的精准度。截至目前，已直播42期，每期直播在线观看人数达2000余人，视频点击量达30余万人次，主播和群众互动答疑解惑1900余条。

率先举办医保政策知识竞赛。联合县直机关工委，在省、市医保系统率先举办了“守初心、担使命、惠民生”庆祝中国共产党成立100周年暨《医疗保障基金使用监督管理条例》颁布实施知识竞赛，经过初赛、复赛、决赛等多个环节历时一个多月，总决赛通过线上直播进行，在线观众达3万余人，营造了浓厚的医保宣传氛围。

 创新审核监管模式，标准规范“纾民困”

为推进全县基层医疗卫生机构门诊统筹工作扎实开展，促进门诊统筹基金安全高效惠民便民，汶上县以“标准化、规范化”建设为抓手，着力构建了基层医疗机构门诊统筹费用“事前、事中、事后”全链条审核监管新体系。

制度先行，形成“事前”管理的标准化、规范化。

相继制定了《普通门诊统筹管理办法》、《定点村卫生室基本医疗保险门诊统筹管理制度》、《定点村卫生室基本医疗保险工作职责》，建立健全了村卫生室普通门诊统筹报销、交接登记、回访登记、材料审核、督导检查问题台账。同时，还制定了定点村卫生室门诊统筹管理方案，各乡镇卫生院与辖区内定点村卫生室签订《门诊统筹医疗服务管理责任书》，健全的管理制度确保了门诊统筹报销工作高质量平稳运行。

规范程序，形成“事中”审核的标准化、规范化。在全县建立了乡镇卫生院对村卫生室门诊统筹报销结算系统“五初审”、报销材料“五复审”工作模式。“五初审”是对“诊疗费、报销费用输入情况、超量拿药现象、限制条件药品使用情况、是否存在集中报销问题”五个方面进行电脑初审。“五复审”是各卫生院于每月1到10号对村卫生室上报的上月报销材料逐一复审：一审处方书写是否规范，二审患者是否签字、留存电话并摁手印，三审乡医是否签字、划价是否正确、结算单和处方是否盖章，四审处方、结算单、结算系统信息是否一致，五审结算单是否一式三联，处方是否一式两联等。审核人员做好审核记录，提出整改建议，院医保办汇总后对存在问题进行反馈，卫生室即时整改。

定期督导，形成“事后”监管的标准化、规范化。一是电话回访。各乡镇卫生院每月随机抽取部分患者进行电话回访，询问患者在卫生室看病、花费、报销情况，填写《门诊统筹情况回访登记台账》。二是实地督查。各乡镇卫生院每季度组成专项检查组，定期到定点村卫生室进行实地督导检查，重点检查报销是否真实，是否存在集中存放医保卡、冒名顶替、虚假病历或虚假病人等现象。三是问题通报。待审核、回访、督查等工作结束后，在乡医例会上通报各村卫生室每月报销情况、发现的问题，并要求被通报的村卫生室及时进行整改。（汶上县医疗保障局 井兰朋）