山东沂南：“三查七审”工作机制构建医保基金“防火墙”

中国发展网  山东省沂南县为推动“学悟见创”活动不断走深走实，切实提高为民服务能力水平，真正将学习成果转化为高效务实的工作举措，在医保基金结算审核工作中，着眼审核制度化、流程标准化、内控规范化，按照分级审核、全面覆盖的原则，不断加强和完善医保基金内控制度建设，建立“三查七审”工作机制，为医保基金安全构建了一道坚实的“防火墙”。

医保经办严核查 人员信息无错漏

准确了解参保人员个人信息是医保结算审核的基础性工作之一，也是确保医保基金支付安全的重要前提。

一是核查参保身份。要求各单位在医保经办过程中认真查对参保人员身份，严格核对身份证、医保卡、医保电子凭证等信息，确保人证相符后，方可进行医保结算与事项受理。

二是核查参保状态。经办人在核实参保人员身份后，及时在医保系统查询参保人的参保缴费状态，确保参保缴费状态正常，符合待遇报销规定后（生育险应需符合缴费期限要求），方可办理医保业务。

三是核查待遇范围。经办人确认参保人身份和参保状态正常后，应同时查看参保人员待遇范围，认真查验参保人门诊慢特病、生育、离休、伤残、医疗救助、新中国成立前老党员、特优人群等符合待遇报销范围，保证待遇政策规范兑现。

审核事项“一条龙” 内控监管不放松

为达到医保结算审核的全流程、广覆盖、无缝隙、零死角目标，沂南县医疗保障局对每一个审核环节进行深入细致梳理，制定了审核事项清单，建立起较为规范统一的审核标准。

一是审核经办材料。窗口工作人员在受理手工报销申请时，应先审核提交的材料是否齐全，是否符合手工报销要求，是否有缺项，是否需要补充提交材料等。如限制类用药应提供限制用药使用证明，双通道药品应提交备案表，收款账号是否准确等。

二是审核定点资质。审核参保人提交的手工报销是否由医保定点医院（药店）提供，非定点单位发生的医药费用支出不得随意纳入医保报销。

三是审核费用时间。费用是否发生在参保人的待遇有效期内。如医保是否断缴，缴费后是否处于待遇等待期内，生育险还要审核生育医疗费、生育津贴是否满足报销时限，住院期间是否门诊购药等。

四是审核票据凭证。审核费用发票是否真实，发票字迹与印章是否清晰、是否为补办票据、是否属问题票据，发票中有无“已经报销”字样或者载明医保统筹报销金额，如果为电子发票则要求参保人出具材料承诺不属重复报销。

五是审核发票金额。包括发票金额是否与处方、诊查项目、费用明细相一致，纳入统筹支付的费用金额是否正确，是否为大额处方，是否需要申请票据核查等。

六是审核费用明细。费用明细是否符合医保目录有关要求，目录内药品（耗材）、双通道药品、医疗服务项目、设施等是否有限制使用条件与限制支付比例；用药、诊查是否与诊断、处方、病历记录相一致，是否符合统筹支付要求等。

七是审核拨付情况。手工报销录入完成后，各医保服务站需审核报销金额是否正确，个人提供的收款账号是否准确，拨付前经办人应再次审核拨付金额与系统报销数据是否一致。

优化流程明职责 监管流畅更高效

进一步优化科室设置，明确岗位职责分工和工作流程，完善内控制度体系，实现对审核、结算、支付的全链条监管。

一是明确科室职责。综合股作为牵头科室负责内控管理的抓总协调，审核管理股负责对各定点医疗机构普通门诊、住院及门诊慢特病等医保基金支出的审核，价格监测股主要通过全市智能监控、借助大数据分析手段对定点医疗机构开展全覆盖筛选和审核，这三个科室连同医保费用结算股、基金管理股，各司其职、分工协作，形成了医保基金内部控制管理的核心组织框架。

二是明确审核流程。建立了二级体系五级审核工作机制，定点医院由医护人员和医保办工作人员实施全流程广覆盖审核，经办机构建立了结算股初审、稽核股抽查、审核管理股复核的三级审核制度，做到了结算与审核、稽查与拨付的相互结合、流畅衔接。

三是明确基金对账和拨付流程。制定下发了《关于做好新医保系统对账管理工作的通知》，从医保结算、对账分账、基金拨付、财务内审、财务记账、凭证制作和保管等环节，对医保财务工作进行了深度规范提升，进一步规范了对账材料，畅通对账流程，明确了定点单位结算和中心结算的医保费用拨付时限，确保定点单位医保费用30个工作日拨付到位，手工报销费用10个工作日拨付到位。

“三查七审”制度实行2个月以来，全县39家定点医疗机构，26个医疗机构承办的医保服务站全面推行了审核登记制度，制度实施以来，共审核登记住院直接结算病历6200余份，手工报销材料960余份，为联网直接结算和手工报销完善了事前审核机制，保证了待遇政策精准落实。（山东省沂南县医疗保障局  朱奇勇）