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山东沂南:“三查七审”工作机制构建医保基金“防火墙”

中国发展网  山东省沂南县为推动“学悟见创”活动不断走深走实,切实提高为民服务能力水平,真正将学习成果转化为高效务实的工作举措,在医保基金结算审核工作中,着眼审核制度化、流程标准化、内控规范化,按照分级审核、全面覆盖的原则,不断加强和完善医保基金内控制度建设,建立“三查七审”工作机制,为医保基金安全构建了一道坚实的“防火墙”。

医保经办严核查 人员信息无错漏

准确了解参保人员个人信息是医保结算审核的基础性工作之一,也是确保医保基金支付安全的重要前提。

一是核查参保身份。要求各单位在医保经办过程中认真查对参保人员身份,严格核对身份证、医保卡、医保电子凭证等信息,确保人证相符后,方可进行医保结算与事项受理。

二是核查参保状态。经办人在核实参保人员身份后,及时在医保系统查询参保人的参保缴费状态,确保参保缴费状态正常,符合待遇报销规定后(生育险应需符合缴费期限要求),方可办理医保业务。

三是核查待遇范围。经办人确认参保人身份和参保状态正常后,应同时查看参保人员待遇范围,认真查验参保人门诊慢特病、生育、离休、伤残、医疗救助、新中国成立前老党员、特优人群等符合待遇报销范围,保证待遇政策规范兑现。

审核事项“一条龙” 内控监管不放松

为达到医保结算审核的全流程、广覆盖、无缝隙、零死角目标,沂南县医疗保障局对每一个审核环节进行深入细致梳理,制定了审核事项清单,建立起较为规范统一的审核标准。

一是审核经办材料。窗口工作人员在受理手工报销申请时,应先审核提交的材料是否齐全,是否符合手工报销要求,是否有缺项,是否需要补充提交材料等。如限制类用药应提供限制用药使用证明,双通道药品应提交备案表,收款账号是否准确等。

二是审核定点资质。审核参保人提交的手工报销是否由医保定点医院(药店)提供,非定点单位发生的医药费用支出不得随意纳入医保报销。

三是审核费用时间。费用是否发生在参保人的待遇有效期内。如医保是否断缴,缴费后是否处于待遇等待期内,生育险还要审核生育医疗费、生育津贴是否满足报销时限,住院期间是否门诊购药等。

四是审核票据凭证。审核费用发票是否真实,发票字迹与印章是否清晰、是否为补办票据、是否属问题票据,发票中有无“已经报销”字样或者载明医保统筹报销金额,如果为电子发票则要求参保人出具材料承诺不属重复报销。

五是审核发票金额。包括发票金额是否与处方、诊查项目、费用明细相一致,纳入统筹支付的费用金额是否正确,是否为大额处方,是否需要申请票据核查等。

六是审核费用明细。费用明细是否符合医保目录有关要求,目录内药品(耗材)、双通道药品、医疗服务项目、设施等是否有限制使用条件与限制支付比例;用药、诊查是否与诊断、处方、病历记录相一致,是否符合统筹支付要求等。

七是审核拨付情况。手工报销录入完成后,各医保服务站需审核报销金额是否正确,个人提供的收款账号是否准确,拨付前经办人应再次审核拨付金额与系统报销数据是否一致。

优化流程明职责 监管流畅更高效

进一步优化科室设置,明确岗位职责分工和工作流程,完善内控制度体系,实现对审核、结算、支付的全链条监管。

一是明确科室职责。综合股作为牵头科室负责内控管理的抓总协调,审核管理股负责对各定点医疗机构普通门诊、住院及门诊慢特病等医保基金支出的审核,价格监测股主要通过全市智能监控、借助大数据分析手段对定点医疗机构开展全覆盖筛选和审核,这三个科室连同医保费用结算股、基金管理股,各司其职、分工协作,形成了医保基金内部控制管理的核心组织框架。

二是明确审核流程。建立了二级体系五级审核工作机制,定点医院由医护人员和医保办工作人员实施全流程广覆盖审核,经办机构建立了结算股初审、稽核股抽查、审核管理股复核的三级审核制度,做到了结算与审核、稽查与拨付的相互结合、流畅衔接。

三是明确基金对账和拨付流程。制定下发了《关于做好新医保系统对账管理工作的通知》,从医保结算、对账分账、基金拨付、财务内审、财务记账、凭证制作和保管等环节,对医保财务工作进行了深度规范提升,进一步规范了对账材料,畅通对账流程,明确了定点单位结算和中心结算的医保费用拨付时限,确保定点单位医保费用30个工作日拨付到位,手工报销费用10个工作日拨付到位。

“三查七审”制度实行2个月以来,全县39家定点医疗机构,26个医疗机构承办的医保服务站全面推行了审核登记制度,制度实施以来,共审核登记住院直接结算病历6200余份,手工报销材料960余份,为联网直接结算和手工报销完善了事前审核机制,保证了待遇政策精准落实。(山东省沂南县医疗保障局  朱奇勇)

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