山东：大力推动定制型商业医疗保险可持续发展

中国经济导报、中国发展网  王然、记者高杨报道  12月14日，记者在山东省政府新闻办召开的解读《关于推动定制型商业医疗保险可持续发展的意见》有关情况的新闻发布会上了解到。为推动定制型商业医疗保险规范发展，省医保局联合国家金融监督管理总局山东监管局等12个部门单位制定了《关于推动定制型商业医疗保险可持续发展的意见》（以下简称《意见》）。定制型商业医疗保险是政府支持推动、市场机制运作、与基本医疗保险有序衔接的一种医疗保障形式，已在山东省各市实施3个周期，取得了一定成效。

发布会上，山东省医保局副局长黄晓军介绍了《意见》的主要内容。《意见》明确了山东省定制型商业医疗保险工作目标，对扩大投保范围、优化投保举措、完善赔付机制、规范承保主体、加强投保资金管理使用、畅通咨询投诉渠道、提升经办服务水平、创新增值服务等工作，提出了相应的具体措施，主要体现在4个方面。

科学合理定位，明确发展目标。定制型商业医疗保险作为多层次医疗保障体系的组成部分，其特殊性在于政府支持推动、与基本医疗保险有序衔接。《意见》提出到2025年参加基本医疗保险人员投保率达到30%以上，保险赔付占医疗总费用比例逐步提高;建立起政府支持推动、市场机制运作、保费资金稳健运行，与基本医疗保险有效衔接、有益补充的定制型商业医疗保险制度。

完善激励措施，方便群众投保。一是进一步扩大投保人员范围。之前，各地普遍规定，只有在当地参加基本医保的参保人才能投保当地定制型商业医疗保险。《意见》明确，除本市基本医疗保险参保人员外，对参加了省内其他统筹区基本医疗保险的、在本市工作的单位职工或在校学生，也可投保定制型商业医疗保险;当年的退役军人及新生儿可在参加基本医疗保险时同步投保。二是实施投保优惠激励措施。对连续投保且未出险人员、以家庭为单位(3人及以上)投保、企业为本单位职工团体投保，可适当降低赔付起付线(包括家庭共享赔付起付线)、提高赔付比例等投保优惠激励。适当降低无既往症年轻人保费，优化投保年龄结构。鼓励实施父母投保其未成年子女免投保享受待遇机制，助力构建育儿友好型社会。

发挥单位补充医疗保险的协同配合作用。企业根据国家政策规定为职工支付的补充医疗保险费，不超过职工工资总额5%标准内的部分可在企业所得税税前扣除。四是发挥多部门作用，鼓励困难群众投保。民政、乡村振兴等部门和工会、妇联、残联等群团组织，要立足部门职责，引导社会力量积极参与，鼓励多渠道筹集资金为困难居民和职工购买定制型商业医疗保险，提高困难群众多层次医疗保障水平。五是提升医保个人账户支付功能。完善医保个人账户家庭共济功能，下一步开通省内跨市为直系亲属(配偶、子女、父母)投保支付服务，建立完善代扣代缴制度，为直系亲属投保提供方便。

完善赔付机制，规范赔付范围。《意见》规范统一了赔付范围、赔付责任和赔付标准，着重解决重特大疾病个人负担、基本医疗保险报销后个人负担和基本医疗保险目录外医药费用，并可根据经济发展水平不断优化调整，增强了各市赔付待遇均衡性。同时《意见》要求加强投保资金管理使用，规定了年度赔付率不低于80%的要求，可以3年为周期进行评估，确保资金最大限度用于投保群众就医保障。

优化经办服务，维护群众权益。一是畅通咨询投诉渠道，建立赔后访问机制，对获得赔付的人员进行回访，提升投保人员的获得感和满意度。二是加强医保与商保的信息汇聚共享，提高投保运营服务掌办网办效率，开通线上“一站式”理赔服务和线下7个工作日快赔服务。三是优化理赔资金支付定点医疗机构的流程，提升定点医疗机构资金拨付效率，减轻个人垫付资金压力。四是要求各市在目前开展的健康查体、口腔保健、线上问诊、健康自测、重疾早筛、导医服务、上门护理、健康咨询等基础上，开发贴近群众生活、具有本地人文特色的增值服务产品，打造山东定制型商业医疗保险服务品牌。

黄晓军还表示，从山东省发展情况看，山东省已经建立起基本医保、大病保险、医疗救助三重保障体系，为全省群众看病就医提供了基本医疗保障。但定制型商业医疗保险等补充医疗保险制度尚未充分发挥补充保障作用，特别是在降低基本医保政策范围外个人负担方面，需要加快发展步伐，以适应全面深化完善多层次医疗保障体系改革发展的要求。自2021年以来，各市相继实施定制型商业医疗保险，按照“一城一策”，推出具有各市特点的“惠民保”，基本医保报销后，各市“惠民保”对符合理赔规定的费用又进行了补充保障，实现了与基本医保的衔接。