威海出台16条措施探索打造共同富裕先行区医保实施路径

中国发展网 郑永威、崔久洋、记者殷晓旭报道但是为深入贯彻落实市委市政府关于建设共同富裕先行区的决策部署，威海市医疗保障局制定《威海市医疗保障领域推动共同富裕先行区建设实施方案》，在待遇保障、医药服务供给、基金监管、医保公共服务等关键领域，出台16条措施，加快建设更加公平、更可持续、更有效率的医疗保障制度体系和服务机制，切实提升广大群众在共同富裕先行区建设中的医疗保障获得感、幸福感，确保基本医疗保障水平走在全省前列，为打造共同富裕先行区探索医保实施路径。

构建多层次医疗保障体系

建立健全门诊共济保障机制。落实国家、省有关决策部署，2022年将参保人员普通门诊费用纳入基金支付范围，增加职工和居民普通门诊费用保障，同时衔接调整门诊慢特病保障政策，合理确定保障标准，2024年逐步实现门诊保障由病种保障向费用保障过渡，公平适度地提高门诊保障水平。

做好医保巩固拓展脱贫攻坚成果与乡村振兴有效衔接工作。优化调整医保帮扶对象范围和保障政策，健全完善防止返贫致贫动态监测机制，逐步实现由集中资源支持脱贫攻坚向统筹基本医保、大病保险、医疗救助三重制度常态化保障平稳过渡。

健全重特大疾病医疗保险和救助制度。建立防范和化解因病致贫返贫长效机制，健全大病保险、医疗救助等制度，提升医疗救助托底保障功能，增强制度的互补衔接，提升对重特大疾病的保障能力。探索罕见病等特殊群体用药保障机制，完善大病保险、药品生产企业援助、医疗救助、慈善帮扶及城市定制型商业医疗保险相结合的综合保障模式，确保困难群众不因罹患重特大疾病影响基本生活。积极促进三重制度综合保障与慈善救助、商业健康保险等协同发展、有效衔接。

积极发展城市定制型商业医疗保险“威你保”。打造“医保+商保”紧密衔接融合发展模式，重点保障医保目录外大额费用支出。持续优化产品内容，扩大保障内涵，增加健康服务。不断提升服务质效，推进一站式结算，充分发挥“威你保”在健全医保制度体系，减轻群众就医负担方面的重要作用。

完善生育保险待遇政策。积极应对人口老龄化现状，适应人口长期均衡发展战略，进一步完善生育保险待遇政策，落实三孩生育政策，持续做好生育保险对参保女职工生育医疗费用、生育津贴待遇等保障，做好参保居民生育医疗费用保障，减轻参保人员生育医疗费用负担。优化生育保险经办服务，切实保障女职工劳动及生育权益，建立健全生育保险可持续发展的制度体系和运行机制。

提高医保基金使用效率

深入推进DRG支付方式改革。大力推进三年行动计划，认真总结运行情况，优化完善结算细则，有序扩大实施范围，到2024年DRG支付方式覆盖所有符合条件的医疗机构，建立起符合实际、成熟定型、管用高效的DRG支付机制，激发医疗机构控费积极性，减轻参保群众医疗负担。

做好医保目录管理。严格执行国家和省基本医保药品目录，按照有关规定，落实医保诊疗项目、医用耗材准入管理政策，规范医疗服务设施支付范围。及时推进新版药品目录落地实施，做好患者用药衔接，让人民群众尽快用上新增药品。进一步完善国家谈判药品的“双通道”管理机制，增强谈判药品供应保障能力，提升“双通道”药店的服务保障水平。

推进药械集中带量采购常态化。常态化推进集中带量采购，不断扩大集采品种覆盖范围，2022年年底集采药品总数累计达到350个以上；健全供应监测、结余留用、直接结算等工作机制，做好与医保支付、基金预算等工作衔接，确保中选结果落地落实，降低群众用药费用负担。

做好医疗服务价格动态调整。深化医疗服务价格改革，在开展医疗服务价格动态调整评估和广泛征求医疗机构、就医患者意见建议基础上，明确调价思路和方向，合理制定调价方案，对医疗服务价格实施动态调整，进一步优化医疗服务价格结构，完善价格形成机制，促进医疗机构良性发展，切实增强人民群众的获得感。

保障医保基金安全运行

切实维护医保基金安全。健全医保基金监管执法体系和机制。深入贯彻落实《医疗保障基金使用监督管理条例》、《山东省医疗保障基金监督管理办法》等有关规定，充分发挥医保基金监管联席会议制度的作用，强化部门联合执法、联合惩戒力度，守好人民群众“救命钱”，保障医保基金运行安全。

打造便民高效的医保公共服务机制

扎实做好基本医保扩面参保工作。持续开展全民参保行动，扎实做好老年群体、学生群体等重点人群的参保工作，不断强化群众参保意识，提高参保缴费的积极性和主动性；进一步做好特困人员、低保对象、低保边缘家庭成员、防止返贫监测帮扶对象等困难群体的资助参保工作，确保广大群众应参尽参、应保尽保，切实提升获得感、幸福感和满意度。

高标准打造“23451”基层医保经办服务体系。着力解决基层经办服务供给不足与群众就近享受服务需求日益增长的矛盾，创新服务模式，通过市县2级医保服务大厅、线上线下3种经办方式、医保工作站等4类经办服务站点，确保参保对象在“1公里”范围内进“1扇门”在“1个窗口”享受“1单制”“1站式”的“五个一”医保经办服务模式，构建起高效统一的“市—县—镇—村”四级医保经办服务网络。

完善智慧医保综合服务平台建设。支持“互联网+医保服务”模式创新，实现慢病备案参保患者“线上复诊”“线上续方”“网订店取”等服务，逐步实现诊疗、购药、配送“一条龙”服务，方便参保群众利用互联网就医购药。创新医保服务场景，大力推广医保电子凭证，推动二级及以上定点医疗机构实现医保电子凭证全流程就医，扩大医保电子凭证“诊间结算”试点范围。拓宽医保信用应用场景，探索“先诊疗、后付费”医保信用就医服务模式，通过信用预授权和系统自动分账、批量结算等功能，节省患者往返结算窗口时间。

助力企业发展提质增效

全力指导帮助企业应对带量采购新形势。常态化开展政策培训和业务指导，及时解读分析药械集中带量采购政策，确保相关企业全面准确掌握集采政策和规则，科学应对集中带量采购形势。及时将产品挂网、价格联动、带量采购等信息推送给企业，提升企业获取信息的及时性和精准度。协助企业与各地医保部门建立联络机制，及时掌握集采最新动向，掌握更多的主动权。

支持医药企业研发创新。对于医药企业生产的化学药、中药、生物制品等创新药，以及使用新研发医用试剂、耗材、设备等并取得明显临床疗效的诊疗项目，及时指导做好立项评审，争取纳入全省医疗收费和医保基金支付范围。对研发生产的创新药、创新医疗器械等，探索纳入商业补充医疗保险支付范围，促进临床应用。全面推开集采药品、医用耗材医保基金与医药企业直接结算，切实降低交易成本，提高医药企业资金周转率。

服务医养健康产业发展。积极完善长护保险制度，在现有长期护理保险试点的基础上，稳步扩大参保覆盖范围，2025年推进实现居民长期护理保险全覆盖；引入第三方机构参与经办服务，提升服务专业化水平；支持护理院、养老院等医养结合机构积极开展长护服务，充分发挥长期护理保险对医养结合产业发展的推动作用。