东营市医保局：“长期护理保险”首启稽核之路
中国经济导报、中国发展网 李茂盛、记者高杨报道 2023年，山东省东营市医疗保障局委托第三方机构在全市范围选定市县10家定点护理机构开展了首轮长期护理保险稽核工作，组织定点机构开展长护政策培训，对年度考评、稽核工作进行安排，并向被稽核定点机构下达了稽核通知书。本次核查共对9家发生业务的定点机构进行了现场稽核，通过查看病案、进入医院系统核对起止日期是否属实、查看项目清单等方式，进行综合测评打分。同时，进入定点机构医保系统，查看是否存在长护基金和医保基金并存使用情况，实现了对开展业务的定点机构稽核全覆盖。
东营市长护险工作处于试点阶段，政策刚进行了新一轮调整，各项工作正在铺开，对长护险稽核工作更是没有前车之鉴，怎么查？查什么？东营市医保部门担当作为、改革创新，给出了探索性答案。
依法依规，突出重点。首先，制定稽核规则。根据相关文件要求，制定出稽核规则。其次，确立稽核重点。根据东营长护险试点政策与工作实际，重点审查待遇建床享受时间是否与失能评估结果公示期时间相符；是否有死亡失能人员继续享受待遇问题；是否有医保待遇与长护待遇重复享受问题；定点机构日常服务项目是否真实等。
统筹兼顾，注重结合。一是现场和非现场相结合。现场主要查看医院系统数据、失能人员档案，重点审查建床时间是否是公示期之后，住院起止日期是否和系统登记一致，查看失能人员报送的结算天数是否与系统天数相符，失能人员结算期间是否健在，查看定点机构日常服务项目是否真实等。非现场稽核主要通过医保系统审核是否侵占医保基金（是否存在长护期间同时使用门诊统筹、门诊慢性病、住院等长护基金和医保基金双重使用情况），是否正常缴费。通过长护系统审核居民居家护理是否达到两次。二是稽核结果与年度考核相结合。实施基金稽核的同时，依据对定点机构的《考评办法》对定点护理机构进行年度考评打分，开展结果运用于长护定点机构10%服务质量保证金挂钩结算。
稳固提质，抓好日常。加强数据统计分析，认真做好涵盖长期护理保险等稽核工作进展情况的统筹调度，及时填报相关统计报表并分月度、季度、半年度和年度报送稽核工作信息和情况报告。积极参加各类培训研讨，全面提升稽核工作人员的专业能力。落实属地管理要求，协同核查违规疑点线索，确保医保基金安全。
长护险工作链条长、环节多，如何通过全流程管理提高长护险基金的使用效率，更好提升失能人员满意度，是长护险发展伊始就面临的问题，稽核便是解决问题、促进规范的重要手段之一。2024年，是东营市长护险的“发展之年”，各项业务工作逐步铺开，稳步推进，如何走得更稳健，打好基础是关键。面对新形势、新使命，东营市医保局在开启首轮长护险稽核工作基础上，将依据长护险业务相关的政策规定，严格按照稽核工作规程，以事实为依据，以规范为目的，以长护险各方协议为框架，以查促改，双向提升，为长护稽核积累经验，将长护险问题降低到最低限度。随着稽核工作的不断深入，东营市长护险稽核工作也将从无到有，从有到优，逐步走向常规化高质发展轨道。
