山东广饶：推行网格化管理，织密基层医保基金使用安全网

中国发展网  山东省广饶县辖9个镇街、2个开发区，人口53.4万人，辖区共有协议管理定点医药机构562家，其中，医院24家，诊所47家，药店210家，一体化村卫生室289家（其中8家为职工医保刷卡和居民门诊统筹双重定点）。近年来，基金监管形势日益严峻，加之基金使用主体多、链条长、风险点多、监管难度大、县级医保基金监管力量薄弱等，给医保基金安全运行带来巨大压力。为守牢管好人民群众“看病钱”“救命钱”，广饶县医保局依托乡镇、街道（以下简称“镇街”）推行网格化管理，严审核、全稽核、织密网，当好医保守门员、裁判员、社会监督员，努力织密基层医保基金使用安全网。

严审核，当好医保审核守门员

建机构。广饶县抓住政府机构改革的有利时机，紧紧围绕完善组织机构、充实经办力量、规范经办服务，扎实推进医疗保障经办服务镇街全覆盖建设。将医保事务列入镇街便民服务中心的职能范围，在便民服务中心设立医保服务窗口，明确一名政府领导具体分管，配备了专门业务工作人员。目前，在9个镇街、2个开发区设立11个便民服务中心，累计有35人专门从事医保相关业务。形成了有人员、有场所、有经费的工作格局。

定职能。各镇街按照属地管理的原则，负责居民医疗保险参保登记、转外费用报销、职工居民慢性病受理、门诊“两病”备案、异地安置办理、异地就医联网备案、村级卫生室报销费用结算、辖区内协议定点医药机构监督管理、医疗救助等服务事项共计20余项。实现医保服务“全覆盖”，在村级便民服务站设立医保服务窗口，将参保登记、医疗费用手工报销、异地就医备案等7项服务事项下沉，让群众在家门口享受到便捷的医保服务，打通医保经办“最后一公里”。

严审核。印发《广饶县城乡居民医疗费用审核结算制度》，严格医保经办机构医保结算审核流程，要求其做到就医人员信息、疾病诊断信息、就医购药信息、费用信息明细以及医保报销信息“五必审”，并将医保结算单纳入必审材料，在镇街层面实现医保结算初审全覆盖、复审不低于处方量的5%，并重点分析疾病诊断异常、用药异常、人证不符、症药不符等异常就医情形，建立审核台账，及时将违规报销问题通知相关村卫生室（社区卫生服务站），并予以拒付医保基金，发现的重大疑点线索或普遍性违规报销问题，及时上报广饶县医保局。

全稽核，当好医保稽核裁判员

设立专职裁判员角色。广饶县政府机构改革前，由镇街卫生院工作人员对基层一体化管理医疗卫生机构进行医保审核监管工作，造成了医保基金使用与监管职能同属定点医疗机构，不利于医保基金监管维系公平公正，存在监管隐患。在政府机构改革后，广饶县将基层医疗卫生机构医保基金监管职能划给各镇街便民服务中心，率先实现了基金使用“战斗员”与基金监管“裁判员”的角色分离。

签订三方服务协议。对基层一体化管理卫生室，按照属地管理模式，县、镇街、定点机构三方签订《广饶县协议定点卫生室（诊所）服务协议》、《广饶县城乡居民门诊慢性病管理延伸服务协议》，各方需按照协议约定承担各自职责，履行各自义务，保障参保人更好地享受基本医疗保险服务。在三方服务协议中明确镇街对基层定点履行医保协议情况负有监管检查职责，压实基层政府监管责任。

实现现场检查全覆盖。由广饶县医保局统筹镇街持续开展医保基金常态化全覆盖监管。一是开展现场检查，以各镇街医保经办人员为中坚力量，按照协议规定对本辖区内所有定点医药机构至少开展一次现场检查，实现检查全覆盖；二是开展交叉检查，成立由局领导带队的专项检查工作小组，抽调镇街精干力量，组织开展交叉检查全覆盖，规范基层医疗卫生机构服务水平，提升镇街基金监管能力；三是上报疑点线索，要求各镇街及时将在检查中发现的定点医药机构违法违规疑点线索上报县局基金监管室，并将问题检出率、线索上报率作为各镇街医保日常经办工作的一项量化指标。

健全联合工作机制。广饶县医保局健全工作运行机制，印发《关于进一步规范医疗保险稽核工作的通知》《关于建立广饶县医保基金监管长效机制的实施意见》《广饶县规范医保基金使用专项行动实施方案》，联合卫健部门印发《关于加强村卫生室管理维护医保基金使用安全的通知》等文件，落实党委政府领导，基层医疗机构监管主体责任，建立基金监管工作专班，建立健全重大案件集体审议机制，推进综合监管机制，促进部门联动、信息共享、日常联络机制，建立线索案件移送和行刑衔接工作机制，统一规范《广饶县村卫生室医保管理制度》，逐步建成严密有力的医保基金监管机制，有效提升基层医保稽核及基金监管工作能力。

织密网，当好医保社会监督员

推行网格化管理，打造医保基层服务监督队伍。由镇街便民服务中心统筹基层服务人员，组建医保服务监督队伍，在进行日常医保服务工作的同时，做好医保基金使用监督工作。一是打造网格员与楼长队伍，建立代办帮办机制，确保居民慢性病的申请及高血压、糖尿病两病申报等政策入家入户；二是打造村级协管员队伍，由其全面掌握本村的居民信息，对涉及居民切身利益的医保政策做到宣传到位、解释到位；三是打造家庭医生队伍，为辖区内每名居民建立个人健康档案，同时为高血压、糖尿病患者提供两病申报材料；四是打造党员志愿服务队伍，依托社区党支部，建立“社区党委—小区党支部—网格党小组”组织体系，将基础网格逐级细化为小网格，各网格内的党小组成员随时为居民提供力所能及的医保服务；五是打造帮扶责任人队伍，在每周五的“扶贫日”期间入户宣讲医保政策，及时发现贫困人口的医保需求并协助相关业务办理。

织密全县监督网，充分运用社会各方监管力量。为推进医疗保障事业健康发展，广饶县健全完善了医疗保障社会义务监督员管理工作机制，修订了《广饶县打击欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励实施办法》，同时在全县所有定点医药机构在醒目位置全部张贴了医保基金监督举报投诉电话。

据悉，2021年以来，广饶县医保局在各级党委政府和上级各医保部门的正确领导和大力支持下，依托县、乡、村三级医保经办新格局，以宣传贯彻《医疗保障基金使用监督管理条例》为契机，以维护基金安全为主线，在2021年内实现定点医药机构监督检查全覆盖，至今已暂停医保服务协议2家，解除医保服务协议10家，完成行政处罚案件11件；已累计追回和拒付医保基金492.96万元，行政处罚罚款17.70万元，有效保障了广饶县医疗保障基金安全运行，连续三年实现医保基金收支平衡略有结余的总体目标，并逐步构建了党委领导、政府监管、社会监督、行业自律、个人守信的五位一体的综合监管模式。（广饶县医保局  肖宇晗）