枣庄山亭区打造“健康山亭 医保同行”品牌，助推医保事业高质量发展

中国发展网 今年以来，山东省枣庄市山亭区医保局围绕便捷医保、高效医保、亲情医保、安全医保、满意医保“五个医保”建设目标，坚持问题导向、目标导向，大力提升医疗保障服务水平，全力打造“健康山亭 医保同行”品牌。

优化经办流程，打造“高效医保”。聚焦医保报销“慢”的问题，以“小切口”推进医保报销“高速度”运转。优化医保报销工作流程，做优即时结算服务，将外转就诊手工单子报销时间由30个工作日压减到9个工作日，全面实现区内定点联网医疗机构就诊即时结算、367家定点卫生室现场报销。优化慢性病申报流程，设立慢性病服务中心，对符合慢性病申报条件的实行“一单”办理、“一链”办结，变3个月集中申报、延时享受为随时申报、即刻享受。优化异地就医结算流程，加快推进以“就医地目录、参保地政策”为原则的跨省异地就医联网结算，将区镇两级医疗机构全部纳入异地结算，最大限度减轻参保人员就医压力。

提高服务效率，打造“便捷医保”。推进“互联网+医保”服务，优化升级掌办平台，提升服务效率。创新智慧服务模式，利用“山亭医保”政务微信公众号、“爱山东•枣庄”APP等平台，提供21项线上服务，实现医保公共服务事项全事项、全流程“网上办”“掌上办”；配置高端高拍仪22台、读卡器42台，推行外转病例电子建档、网上审核，实现“一部手机办医保”。精简窗口服务事项，研究出台《山亭区医疗保障经办政务事项清单》，取消“其他材料”“有关材料”等模糊条款，进一步精减窗口经办服务事项，推行“一次告知、一表受理、一次办好”，实现“一窗式服务”“一站式办理”“一单制结算”。推行“互联网+”服务，依托山亭区人民医院，联合枣庄云博互联网医院，加快建设互联网医院，力争早日实现处方流转、在线问诊、在线报销、网上配药等服务。

开展便民服务，打造“亲情医保”。开通医保绿色通道，安置代办帮办人员，开展服务“好差评”，用热心、真心、耐心、贴心、暖心“五心”服务法，让经办服务更有温度。明确医保专干宣讲员、办事员、调解员、监督员“四员”标准，全面开展宣传、帮办医保服务，促使大病保险继续对低保对象、特困人员倾斜支付，上半年医疗救助支出25141人次，支出金额782.39万元，其中住院支出7638人次，578.35万元；门诊支出204.04万元，17503人次。让困难群众更有希望。提升“两病”推广覆盖面，加大推广“高血压、糖尿病”用药，每个村级定点卫生室配足配齐基础用药12种，在村级最高给予“两病”患者500元报销额度，截至目前，共建档备案21000人，报销11293人次，让“两病”患者更有保障。

规范监管模式，打造“安全医保”。推行“实名就医购药”，以医保电子凭证为抓好在全区定点医药机构有效推进人脸识别系统，有效杜绝欺诈行为，维护基金安全。目前该项工作正在部署，计划投资300万元，在区镇两级定点医药机构部署医保服务终端。该项目建成后，除了有效维护基金安全，还必将极大的方便参保群众，医保业务刷脸办理、零介质结算，将有效解决老年人无智能手机的难题。推行“互联网+监管”，完善监管规则库，将智能控费系统全面部署到医疗行为全过程，做好医保智能控费系统与定点医疗机构HIS系统整合，实现事前、事中、事后全面监管。实施动态监管机制，建立以部门“双随机、一公开”监管为基本手段、以重点监管为补充的新型监管体制，先后抽调业务骨干90余人次，对全区18家定点医疗机构、44家零售药店、374家村级卫生室，进行全覆盖检查，共约谈定点医疗机构3家。

夯实为民根基，打造“满意医保”。聚焦药价虚高问题，发挥医保基金战略性购买作用，推进药品集中带量采购工作常态化、制度化建设。让药价降下来。相继实施5批基本药物集中带量采购，涉及高血压、糖尿病、肿瘤疾病、精神疾病、抗感染等多个治疗领域，共196个药品，509个品规落地山亭，平均降幅达67.3%，部分药品降幅达98%，减轻人民群众用药负担700余万元。让医用高值耗材降下来。对心脏支架等6种高值医用耗材实行集中带量采购，共1355个品规落地，竞价产品平均降幅82.59%，最高降幅95.6%。让群众满意度涨上去。推行总额预付下以疾病诊断相关分组为主的多元复合支付方式，充分发挥医保支付大数据的优势及支付导向作用，有效控制医药费用不合理增长，进一步增强就医群众的获得感，实现医保、医院、患者的三方共赢。持续扩大基药及集中采量采购药品的使用，有效降低药品及高值耗材的价格，提高医保报销比例，用高质量医保，护航“健康山亭”，力争在全省市县医保服务满意度测评第19名的基础上实现新的突破。（枣庄市山亭区医保局  王献伟）