枣庄山亭区：精心打造医保服务新品牌

中国发展网 记者殷晓旭报道 为充分发挥医保职能作用，将医保工作打造为便民医保智慧医保服务品牌，近日，山东省枣庄市山亭区医保局以深入开展漠视侵害群众利益问题专项整治为主线，着力解决医保定点机构用药不规范、门诊不报销，办事效率低、医疗报销慢，特殊群体服务不精细、不到位，镇村缺少办事机构人员、群众跑腿多等问题，全面实行流程再造、大力推进服务下沉，补短板、强弱项、抓规范、提质效，全面提升了群众密切关注的医保服务便捷度、舒适度、满意度。上半年，在全市医保满意度调查中，我区满意度为93.38%，位居全市第一。

找准小切口，加快流程再造，打造高效医保

窗口服务提质增效。按照经办事项、方式、流程、材料、时限、标准“六统一”及力求证明材料最少、办事流程最简、办理时限最短、服务质量最优“四个最”的要求，基本实现“一次办好”，全面提升医保服务质效。

大力压减报销时限。山亭区医保局坚持刀刃向内，主动剖析自身原因，对职能科室进行充实调整，实行AB角工作制，定岗定责定时，将工作任务、办理时限细化分解到科室、到人。镇街医保办外转手工单子每周五汇总报区医保服务中心，区医保服务中心4个工作日完成审核、复核和拨款，报销时间由原来的二、三个月，缩短至最长9个工作日、最短5个工作日。

减轻患者慢病负担。按照规定，一般慢性病证办理，患者需提供二级以上医院住院病历，经专家鉴定委员会鉴定，每年一季度申报办理一次。为进一步减轻患者负担，山亭区医保局自我加压将一般慢性病证办理申办每年增加两次，即两个月即可完成证件审批办理工作。虽增加了工作量和鉴定开支，群众却得了实惠，及时享受到政策待遇，减少了医疗费用的支出。

实行承诺告知制度。全面梳理外转报销、慢病办理、外伤核验等业务的办理时限、工作流程；在区政府网站进行公示和承诺，主动接受群众监督。同时，以镇街为单位，对窗口人员、村医保专干、医务人员进行培训，明确职责任务、办理程序、办理时限，确保各个环节保持顺畅，各项业务提速增效。

强化支撑点，特殊群体特殊办理，服务更精细，打造亲民医保

开通贫困人员慢病办理绿色通道。针对贫困人员住院陪护难、鉴定难问题，我区开通了慢性病证办理绿色通道。即：贫困户慢病证办理不再要求二级（区人民医院）以上住院病历，只要镇街卫生院两名医师签字鉴定，即可即时办理慢性病证。今年以来，共为贫困户办理慢性病证6500多个。

破解伤残军人就医报销不便难题。全区共有27名1－6级伤残军人，该群体年龄偏大、身体欠佳，行动多有不便，且医疗费用支出数额较大，月支出总额10多万元。针对该情况，山亭区医保局在调研协商的基础上，在伤残军人居住相对集中的枣庄新城、山亭城区设置2处伤残军人就诊点（枣庄宝健内科诊所、山亭万康医院）。伤残军人在就诊点不付费、先治疗，由医保局按月结算，既解决了就医不便问题，又消除了医疗垫付资金过多压力，切实改变了过去伤残军人来人来信、电话咨询投诉较多情况。今年4月份以来，未发生一起因报销问题引起的伤残军人信访投诉事件。“齐鲁最美退役军人”杨位成多次以不同方式对山亭区医保局的做法予以肯定和赞许。

实现血透患者零跑腿、零负担。目前全区共有血透患者120人，该群体透析费用大、心里负担重，普遍经济困难。以往患者透析治疗要先缴部分费用，再到医保部门二次报销，造成患者先期垫付压力大、二次报销费周折多跑腿问题。针对该情况，山亭区医保局积极与山亭区人民医院进行了商讨，探索实行按人头打包付费方式，按照每人每月6250元（全年75000元）标准，直接与区人民医院结算付费。患者只需要与医院约定时间，直接入院治疗，按照标准方案透析。对超支部分，区人民医院让利患者，实现了血透患者零付费、零跑腿。

推行弱势群体先保障后认证。部分留守老人、儿童、残疾人等弱势群体因对医保政策不知晓、认识不到位，或者因为户籍、家庭变故等原因，未能及时缴纳医保费，带来看病不能报销问题。山亭区医保局按照先保障后认证原则，对以上弱势群体及时落实医保救助政策，确保不因医疗保障跟不上出现问题。7、8月份，即时纳入弱势人员96人。

扩大惠及面，建立“四个一”机制，全力打造便民医保

针对村居缺少医保服务终端，群众办理异地转诊、慢性病证、手工报销、医疗救助等不方便。医保局缺编少人，医保工作压力极大的问题，山亭区医保局按照区委、区政府“9+3”改革攻坚部署，出台了《关于加快流程再造推动医保服务下沉的通知》，建立“四个一”服务机制，即：区级打造一个报销平台、镇街成立一个管理机构、便民中心开设一个服务窗口、村居明确一名医保专干，同时将7个医保服务事项办理权限下放到镇街，推进机构下沉、服务前移、关口前置。

推进机构下沉。在镇街卫生院医保服务的基础上，在10处镇街便民服务中心增设“医保专岗”，配足人员、配齐设备，实现医保基金征缴、医疗报销、大病救助等“一站式”服务，在全区275个村（居）分别明确1名专（兼）职“医保专干”，为村民协办、帮办、代办医保业务，真正打通服务群众“最后一公里”。

推进服务前移。依托镇街卫生院、村居门诊医护资源，全面开展家庭医生“签约式”服务，与农村居民家庭签订医疗卫生服务协议，以老年人、慢性病人、残疾人、贫困户等为重点服务对象，建立档案，筑牢网底，根据服务协议提供疾病预防、常规检查、药品代办等基本医疗服务，实现小病不出村、常见病家中治。目前，已开展签约服务家庭医生团队163个、医护人员685名，签约居民达14.2万名，其中老年人4.9万名、贫困人口2.5万名。

推进关口前置。依托村居“医保专干”，做好医保政策宣讲、医保费用征缴、特殊人员底数核实、医疗纠纷化解等，配合镇医保办负责慢性病、医疗救助等申报材料的初审、报送等，最大限度让群众少跑腿、零跑腿。

量身定做，结合山亭区实际，打造智慧医保

围绕村居卫生机构标准化、基金监管、智慧医保等工作，统筹兼顾、协调推进，打造智慧医保。

建设标准化医疗机构。制定《基层医疗机构“五类六化”建设工作实施方案》，全力推进医疗服务标准化建设。目前，全区10处镇街卫生院（社区服务中心）、367个授牌管理的村级卫生室全部实行标准化管理，实现“房屋建设标准化、办公设备配置标准化、人员配备标准化、服务系统功能标准化、运行管理标准化、依法执业常态化”建设。

打造智能化基金监管。以省医保局开展“内控管理年”为契机，对征缴、存储、审核、拨付、监管等进行全过程、全链条、全方位管控，切实提高基金使用效率。开发远程监控系统，实现远程智能住院查床和视频查房功能，严防“挂床”住院、“冒名”住院。依托“医保智能控费系统”，对住院情况进行监管，“违规数据”精准预警，严防“过度医疗”“过度检查”。创新医保基金社会监督员制度，拓宽监管渠道，更好管好用好参保人的“救命钱”。

打造智慧化医保服务。探索“互联网+医疗+医保+医药”服务新模式，投资400余万元，启动实施14处区内定点医院、367个授牌卫生室信息化建设和运用环境改造，扩大医保电子凭证应用范围，加快实施掌上转诊、诊间支付等服务。项目完成后，在医疗机构通过扫码、人脸识别，即可就诊、购药、医保报销，真正实现医保服务“一院（室）受理、一次办好”。