山东汶上：实干担当谱新篇，持续提高医保群众满意度
中国发展网 今年以来，山东省汶上县医疗保障局在县委、县政府的正确领导下，在济宁市医疗保障局的精心指导下，坚持以人民为中心的发展理念，发挥党建引领作用，激发干事创业活力，坚决守牢“一排底线”,加快构建经办服务优质高效、医保待遇及时享受、医保基金安全可控的医疗保障服务管理体系，切实提高人民群众的满意度。
以党建引领为根本，让群众满足感更加充实
扎实推进模范机关创建。以建设“让党中央放心、让人民群众满意”模范机关为目标，依托新办公场所建设了高规格的党建文化长廊，巩固党建堡垒阵地，举办了多种丰富多彩的党建活动，进一步促进了“党建+医保”的相互融合，在2022年汶上县模范机关党建观摩中作为观摩点迎接了全县观摩，被评为“县直模范机关创建工作先进单位”。
成立“零距离”医保面对面宣传工作组。抽调局党员先锋和业务骨干组建5个医保政策宣讲队，常态化开展“走基层、讲政策、促落实”活动，将医保政策送到“寻常百姓家”。一是指导医疗机构制作医保政策明白纸，入院宣教内容增加医保待遇政策解读，让患者更直观、更便捷地了解医保政策；结合医疗机构义诊活动，宣讲队走到群众身边，帮助群众解读医保政策，特别是对群众关心的医保费用征缴、异地报销、慢性病、医疗救助等热点问题进行面对面答疑解惑。二是加大对基层医保帮办代办员培训，医保政策宣讲队深入到基层，为村级医保专职人员培训医保待遇政策标准、医保业务办理流程，让代办员成为医保政策的“活字典”，常态化为群众普及医保政策。目前宣传工作组已走进县域内15个镇街的160个村居、40个企业、30个机关单位、26个医疗机构进行了宣传，受到了群众的一致好评。
运用新媒体让政策宣传更“接地气”。充分利用新兴媒介覆盖范围广、受众群体多、传播速度快、感染力强、吸引力大等优势，开通“汶上医保”抖音、快手直播账号。每周三晚7点至8点通过网络直播、连麦、留言等方式现场解读最新医保政策，并将全县医疗机构病房电视网络与直播平台联网，各定点医疗机构病房电视可实时播放直播画面，提升了宣传对象的精准度。截至目前，已现场直播65期，每期直播在线观看人数达2000余人，互动答疑解惑6000余条。
以基金监管为重点，让群众安全感成色更足
高标准化完成信息化建设。按照省、市医保局要求，切实做好基层医疗机构医保基金使用情况全方位监管，对HIS系统上线和实名认证设备安装使用等医保信息化进行升级改造，411处卫生室统一安装HIS管理系统，统一配置“五合一”身份认证识别设备，从技术手段上解决了以往存在的村卫生室虚报费用、参保人员冒名就医等问题，使汶上县医保基金监管在“全链条”“全覆盖”的基础上向“无死角”更迈进一步。
出实招打好监管“组合拳”。坚持周分析、月研判，用技术手段定位异常机构，通过住院人次、次均费用、报销支出金额重点分析各定点医疗机构各项指标同比增长情况，靶向定位指标增长异常机构，确定重点检查方向。坚持不定期、不定时突击夜查严禁挂床住院。抽调骨干力量组成五个检查组，每月对县内所有定点医疗机构进行一遍夜查突击检查。抓线索、细追查，刷卡痕迹锁定违法记录，对检查中发现的可疑线索，通过对比刷卡记录、销售记录、出入库记录、货品库存等进行深挖彻查，及时锁定刷卡违法记录，严格依法处理。
常态化保持打击欺诈骗保的高压态势。强力推进医保基金“双随机、一公开”检查、定点医药机构全覆盖检查、“打击欺诈骗保专项治理”、基层医疗机构医保基金使用专项检查和“回头看”专项行动，通过建立事前事中事后“全链条”基金监管机制、建立县级基金监管专家库、聘任医保基金监管社会监督员、积极推进智能监控系统建设等多种方式拓展基金监管方式医保基金监管取得突出成绩。截至目前，共追回违规医保资金210.47万元，行政罚款34.27万元，“双随机、一公开”检查定点医疗机构15家，夜间突击检查13次，暂停定点药店医保服务协议5家。
以提升服务为抓手，让群众认同感更高更强
“一体两翼”，让服务体系“更健全”。认真贯彻上级“四最”“六统一”工作要求，以打造“15分钟医保服务圈”为契机，着力推动医保经办服务提档升级，探索出“1+15+20+N”和“一体两翼”的覆盖县乡村三级的医保服务体系新路子，实现医保服务群众“零距离”。“一体”，即打造一个覆盖城乡的医保经办服务体系;“两翼”是一条线沿着县、乡、社区（村）医保服务窗口推进；另一条线沿着县级医院、乡镇卫生院、村卫生室延伸，在最基层闭合交叉，汇集形成横到边、纵到底的医保服务网络。 截至目前，全县已有15个镇街医保服务站，20个定点医疗机构医保服务站、417个村（社区）医保服务点按标准基本建成并投入运行。
“医院直办”让参保患者“不奔波”。按照“有场所、有人员、有制度、有设备、有网络、有经费、能办事”的“六有一能”标准组建医院医保服务站，负责处理和反馈参保患者就医时出现的各类医保问题。医院医保服务站承接了门诊慢性病申办、异地就医备案、医疗救助、医保信息查询等8大类18项医保业务；对于就诊患者尤其是不太会用智能手机的老年人，在医院提供“一站式”基本医疗、大病保险、医疗救助报销和查询服务，省去了到政务大厅医保窗口查询办理医保和要了解年度统筹费的“跑腿”。
“村级代办”让群众救助“少跑腿”。一是村委会设立医保便民服务站点，配备专职医保代办员，为群众提供医保参保登记、医疗救助申报等12项帮办代办服务。遇到需要到镇街医保服务站办理的业务，线上联系镇街医保工作人员，视频连线为群众解决医保难题。二是村卫生室设为医保服务“代办点”，乡村医生作为医保政策“明白人”，为群众提供医保门诊报销的同时，宣讲医保政策。同时建立特殊群体、两病患者“关怀档案”，开展服务队上门帮办，免费提供查体、测量血压、送药上门等服务。突出医保政策宣传及健康咨询等服务项目，为群众提供专业、贴心的健康服务。自级村级医保服务点设立以来，接受群众咨询4600余人次，帮办代办医保服务事项268件，真正满足了群众“家门口”的医保服务需求。
自“15分钟医保服务圈”建立以来，各乡镇（街道）医保服务站服务群众5400余人次，办理医保服务事项2600余件;医疗机构医保服务站服务群众13680余人次，村级医保服务点接受群众咨询4600余人次，帮办代办医保服务事项268件，真正满足了群众“家门口”的医保服务需求。
以待遇提升为基础，让群众获得感更有保障
居民医保住院待遇进一步提高。参保居民在一、二、三级医疗机构发生的住院医疗费用，医保基金支付比例分别提高5%，由原来的80%、70%、55%分别提高到85%、75%、60%；参保居民在一、二、三级医疗机构住院，基本医疗保险基金支付的起付标准由原来的200元、500元、1000元分别降为100元、400元、800元。
居民门诊统筹待遇进一步提高。取消10元的门诊起付标准，门诊统筹基金支付比例普遍提高10%，一个自然年度内，居民基本医疗保险普通门诊统筹基金最高支付限额由200元提高到300元。
居民医保乙类药品自付比例进一步降低。居民基本医疗保险执行国家、省统一的医疗保险药品目录，药品目录中的乙类药品自付比例降低10%，与职工医保乙类药品自付比例一致。
职工医保最高支付限额进一步提高。职工医保最高支付限额由125万元提高到145万元，其中基本医疗保险最高支付限额由10万元提高到15万元、职工大额医疗费用补助（原市级大病保险）由35万元提高到50万元。
以改革创新为关键，让群众幸福感更可持续
开展了“中医日间病房”试点。充分发挥中医药“简、便、验、廉”的特色，为患者减轻就医负担，汶上县自今年3月份开始施行“中医日间病房医保结算”试点工作，将县中医院、第二人民医院和次邱镇卫生院三家医院作为试点单位。初步构建起中医康复住院按床日付费新支付方式，发挥中医诊疗优势提高医疗服务质量和服务效率，缩短了患者住院等候和治疗时间，减轻了患者看病就医的压力。截至目前，三家医院共收治“中医日间病房”患者523人，出院421人，患者平均住院日15天，次均费用3000—6000元。同样住院天数，“中医日间病房”患者比普通住院患者人均节省总费用1000元，人均节省医保基金600元左右，实现了患者、医院、医保三方共赢。
创新医疗救助新模式。建立了汶上县大病患者医保数据信息推送机制和联席会议制度，依托医保信息平台，对大病患者信息按季度向团县委、妇联、残联、民政等10几个部门推送，各相关部门在接收到数据信息后，根据部门职责，对符合救助条件的人员及时救助，有效防范和化解了群众因病致贫因病返贫现象的发生。目前，已推送患病困难群众信息637条，救助362人次，医疗救助工作在2022年全市医疗保障经办工作会议上作了经验介绍。
DIP支付方式改革不断深入。自2021年底，汶上县定点医疗机构医疗费用支付推行按病种付费（DIP），实行医保基金打包支付，倒逼医院节约成本，精细化管理提升，还原医疗服务真实。根据医保基金收入，按照医院治疗病种、医疗费用进行赋分，各医院公平竞争，通过医保支付杠杆，促进医疗机构从规模扩张向内涵式发展转变。人民医院、中医院、妇幼保健院、第二人民医院4家纳入DIP支付方式改革试点单位，各医院高标准完成医保业务编码对应、医保接口改造、历史数据上传、结算清单上传等工作，DIP实施以来，患者次均费用较改革前减低9.7%，住院患者人均住院天数降低20%。
慢性病精准工作模式“解民忧”。精选医疗机构临床一线专家，组成60多人的慢性病评审专家库，按照每月集中鉴定一次的原则，共组织门诊慢性病鉴定7批次，鉴定5600余人次。将9种甲类慢性病和4种乙类慢性病列入即时鉴定范围，委托4家二级公立医疗机构随时进行鉴定，患者即时领证。汶上县建立的贫困人口慢性病动态管理机制和送药上门机制受到群众一致好评。（山东省汶上县医疗保障局 井兰朋）
