守好“看病钱”“救命钱” 山东出台医疗保障基金监督管理办法

中国经济导报、中国发展网 记者尹明波、高杨报道 医保基金是人民群众的“看病钱”、“救命钱”，关系到人民群众的切身利益。5月5日，山东省政府新闻办召开《山东省医疗保障基金监督管理办法》(以下简称《办法》)介绍解读新闻发布会，会上省司法厅一级巡视员齐延安介绍了《办法》的立法情况，省医保局副局长郭际水则介绍了贯彻落实《办法》的有关情况。

据齐延安先生介绍，党中央、国务院高度重视医保基金监督管理工作，习近平总书记多次作出重要指示批示，国务院制定出台了《医疗保障基金使用监督管理条例》，对医保基金使用的监督管理作出具体规定。山东省认真贯彻习近平总书记重要指示批示和党中央、国务院要求，建立了医保基金监管工作联席会议等一系列制度机制，深入开展专项整治，查处了大量违法违规案件，全力维护医保基金安全。但由于医保基金监管制度体系不健全，医药机构对医保基金使用的主体责任不到位，相关部门监管责任不清晰，各类违法违规行为和欺诈骗保等问题频发。同时随着参保人数增加、异地就医联网结算和跨省通办事项开展，以及长期护理保险、商业补充医疗保险等多层次保障制度建立，医保基金监管领域越来越宽，同时面临着诸多新的监管课题，需要在总结实践经验的基础上，通过地方立法将医保基金监管全面纳入法治化轨道。

据悉，《办法》共六章三十七条，主要包括以下内容：一是将医保基金的筹集、使用、经办、服务和监督检查等环节全面纳入监管范围，明确规定了各级政府和医疗保障等部门在医保基金监管工作中的职责。二是加强了对医保基金筹集和使用环节的监管。规定基本医疗保险基金实行市级统筹、逐步实现省级统筹，推动建立长期护理资金多渠道筹集机制;规定医保行政部门应当执行医保待遇清单制度并对医保药品、诊疗项目、医疗服务设施实行目录管理，同时对定点医药机构使用医保基金主体责任、健全考核评价体系、集中带量采购等作出具体规定，并按国家规定明确了职工医保个人账户的使用范围。三是进一步强化医保协议履行约束。规定医疗保障经办机构应当通过协商谈判，与定点医药机构签订服务协议，约定服务内容、支付方式、支付标准、年度费用总额及激励约束措施等内容。同时对定点医药机构为参保人员提供医疗服务应尽的义务、执行医药服务价格和医保支付标准，以及违反医保协议的处理等作出规定。四是加大了对医保基金监督检查的力度。规定医保行政部门应当通过日常抽查、现场核查等方式，加强对纳入医保基金支付范围的医疗服务行为和医疗费用的监督，通过委托执法、联合执法等方式，依法查处各类违法行为，同时建立医保基金违法行为举报奖励制度，并聘请各界人士担任社会监督员进行社会监督。

“医疗保障制度是保障和改善民生、维护社会公平、增进人民福祉的基本制度安排，管好用好医保基金涉及广大群众的切身利益,关系医疗保障制度的健康持续发展。”郭际水在发布会现场表示，《办法》全面落实国务院《医疗保障基金使用监督管理条例》(以下简称《条例》)，进一步对医保基金的筹集与使用、监督检查法律责任等作出具体规定，为确保医保基金安全、维护公民的合法权益提供了强有力的法律保障。《办法》在国务院《条例》的基础上，进一步强化了医保基金的筹集管理和协议约束等监管内容，对长期护理保险资金筹集、职工基本医保个人账户使用、医保支付标准的执行，以及药品、医用耗材集中带量采购的落实也作出了明确规定，形成了具有山东特色的医保基金监管办法。

——医疗保险费的缴纳。依法参加医疗保险并缴纳保险费是实现医疗保障制度高质量、可持续发展的重要基础。《办法》规定，职工、城乡居民依法参加基本医疗保险，缴纳基本医疗保险费，不得重复参保。并明确税务部门应当依法按时足额征收基本医疗保险费，通过信息共享平台及时准确向医疗保障经办机构反馈征收等信息。

——医保基金统筹层次。随着医疗保障制度的发展，原来以县级为统筹单位的模式存在盘子小、抗风险能力弱的弊端。为此，《办法》规定，基本医疗保险基金实行市级统筹，逐步实现省级统筹;医疗救助基金由政府预算统筹安排，统筹层级与基本医疗保险基金统筹层级相协调。

——长期护理资金的筹集与使用。山东省是老年人口大省，长期失能人员的基本生活照料和与此密切相关的医疗护理服务需求较大。作为全国两个长期护理保险试点重点联系省份之一，全省16市和省直已实现职工长期护理保险全覆盖，部分市正开展居民长期保险试点，参保人数达到3516.7万人，居全国第一位。《办法》在总结试点经验的基础上，规定建立长期护理资金多渠道筹集机制;对提出长期护理需求申请的参保人员，经评估认定符合条件的，可以由签订服务协议的护理机构提供护理服务。

——集中带量采购政策落实。山东省全面实行药品、医用耗材集中带量采购政策以来，已累计节约医药费用185亿元，患者医药费用负担大幅减少。《办法》规定，定点医药机构应当按照国家和省有关药品、医用耗材集中采购的规定，规范药品、医用耗材采购行为，及时结算支付货款，并完成集中带量采购中选产品约定采购量。

——医保定点协议管理。医保协议是约束双方权利义务的行政合同，通过与定点医药机构签订协议，强化协议履行约束，能够全面规范定点机构医药服务行为，有效促进医保基金合理使用。实行医保协议管理，对切实管好用好人民群众“看病钱”“救命钱”，起到重要的第一关口作用。《办法》规定，对违反服务协议的定点医药机构可以暂停或者不予拨付费用、追回违规费用、中止相关责任人或者所在部门涉及医疗保障基金使用的医药服务，直至解除服务协议。

——医疗保障支付标准执行。目前，基本医保实行市级统筹，国家层面尚未统一医疗保障支付标准，由各地根据实际制定具体标准并组织实施。《办法》规定，定点医药机构为参保人员提供医疗服务，应当执行国家、省和统筹地区有关药品、医用耗材、医疗服务项目的价格和医疗保障支付标准等规定;非公立医疗机构与医疗保障经办机构签订服务协议的，其医疗保障支付标准参照同级同类公立医疗机构医疗保障支付标准执行。

据郭际水介绍，全省医保部门认真落实国务院《条例》和省委、省政府工作要求，将医保基金监管作为首要职责和重要政治任务，在全国率先制定并实施了《打击欺诈骗取医保基金举报奖励细则》，建立了医保基金监管问题线索向纪委监委移送机制、与公安部门行刑衔接机制，会同有关部门持续开展打击欺诈骗保联合行动。2021年，全省共检查定点医药机构68976家，暂停或解除医保协议2283家，行政罚款530家，处理参保人员3811人，向司法机关移交27人，追回医保基金15.42亿元(2018年省医保局成立至今累计追回35.8亿元)，省医保局统一曝光32起典型案例，形成强有力的震慑。4月20日，省医保局会同省公安厅、财政厅、卫生健康委、市场监管局、药监局召开了全省医保基金监管工作视频会议，对部门联合打击欺诈骗保工作作出部署。4月份，省医保局在全省组织开展了医保基金宣传月活动，围绕“共筑医保基金防护线，管好用好群众治病钱”主题，突出宣传贯彻国务院《条例》和省政府《办法》，努力提高公众对基金监管政策法规的知晓度和参与度。4月29日，省医保局会同省司法厅、公安厅、财政厅、卫生健康委、审计厅、市场监管局、税务局、药监局联合出台《关于做好〈山东省医疗保障基金监督管理〉贯彻实施工作的通知》，将贯彻落实《办法》作为各级各有关部门的重要任务。

据悉，下一步，山东将认真贯彻落实国务院《条例》和省政府《办法》，全面加强医保基金监管，切实管好用好人民群众的“治病钱”“救命钱”。一是加强“三个建设”，进一步健全监管体系。重点推进监督执法体系、信用评价和社会监督制度“三个建设”，着力强化医保基金监管执法在人员、资金、装备等三个方面的保障，推广应用医保智能监控，全面提高基金监管能力。二是突出“三个聚焦”，进一步查处大案要案。聚焦基层医疗卫生机构、社会办定点医疗机构、医养结合机构内设定点医疗机构等监管对象，严格查处血液透析、串换药品和高值医用耗材使用等违法违规行为，严厉打击“假病人、假病情、假票据”等恶意骗保欺诈骗保行为。三是推进“三个全覆盖”，进一步增强监管广度深度，着力督促定点医药机构落实自查自纠全覆盖，各级经办机构落实医保基金日常稽核全覆盖，各级医保等监管部门通过省内交叉互查，做到地域、机构类别抽查全覆盖。四是强化“三个联动”，进一步形成监管合力。通过部门联动、上下联动、内部联动，查办一批大案要案，曝光一批典型案例，总结一批好的经验做法，进一步增强基金监管的震慑力，全力守护好医保基金安全。