山东省医保局深入打击欺诈骗保,累计追回医保基金23.22亿

中国经济导报、中国发展网 记者高杨报道  记者从4月29日山东省政府新闻办召开的新闻发布会上获悉，山东省医保系统深入开展打击欺诈骗保专项行动，将加强医保基金监管作为首要职责，全面推行“双随机、一公开”检查，严厉打击各类欺诈骗保行为。自2019年到2021年4月底，全省共暂停或解除医药机构医保服务协议8791家，行政处罚871家，追回医保基金累计23.22亿元，公开曝光违法违规案例4186例，移送司法机关26家。

据山东省医疗保障局副局长郭际水介绍，2018年10月山东省医保局成立以来，认真贯彻落实习近平总书记关于加强医保基金监管的重要指示批示精神，按照省委、省政府部署要求，加快建立和完善基金监管制度体系，会同公安、卫健、审计和市场监管等部门，深入开展打击欺诈骗保专项行动，规范医疗服务行为，切实维护了医保基金安全。

建立完善医保基金监管制度机制。建立了由省政府分管领导任召集人的省医保基金监管工作联席会议制度。在全国医保系统率先出台了医保基金监督管理办法、举报奖励实施细则，实行了行政执法公示、全过程记录、行政执法集体审议制度，完善了医保经办机构内部岗位设置、业务运行、基金财务、信息管理、风险预警等内部管理制度。

另外，山东省医保局积极探索创新医保基金监管方式。建设全省统一的医保基金智能监控系统，监控内容涵盖医保定点医药机构价格收费、药品耗材购销存、医疗服务行为、处方流转和医保费用结算等各个方面，加快实现对医保基金使用全领域、全过程、全环节的监管。目前，医保基金智能监控系统已在全省16市上线运行。

据悉，深入贯彻落实《医疗保障基金使用监督管理条例》，根据国家统一部署，4月20日，山东省医保局会同省公安厅、卫生健康委、审计厅印发了《关于以打击欺诈骗保为重点开展规范医保基金使用专项行动的通知》，确定自现在开始到年底，对全省所有定点医药机构，开展规范医保基金使用专项联合行动。

突出“三假”违法行为，严厉打击欺诈骗保。利用投诉举报、大数据筛查等方式，核查、比对、锁定线索问题，重点打击定点医药机构及其从业人员、参保人员涉及的“假病人、假病情、假票据”等恶性欺诈骗保行为，年内实现定点医药机构检查全覆盖。

突出“三个一批”，持续保持医保基金监管高压态势。一是查处一批大案要案。以零容忍的态度，严厉打击“假病人、假病情、假票据”等恶性欺诈骗保问题，严惩《条例》颁布后“不收手、不收敛”违法违规行为，形成强力震慑。二是曝光一批典型案件。让违法行为暴露在聚光灯下，提升社会对各类欺诈骗保行为的识别能力，形成强有力警示震慑。三是树立一批先进典型。发挥正向激励作用，引导定点医药机构对标先进，主动落实自我管理主体责任，规范执业行为和内部管理服务。

突出协同执法，加大违法违规行为联合惩处力度。建立医保、公安、卫生健康和审计等部门的信息共享机制和日常联络机制，加强部门间数据筛查、比对和共享。成立联合检查组，既发挥各部门的职能优势，聚焦重点、找准靶点、对症施策，又分工合作、协同发力、联手行动。加强线索案件移送和行刑衔接，依法打击欺诈骗保，从严从重惩处违法犯罪嫌疑人。

突出发挥社会监督作用，加大举报奖励力度。修订完善《山东省欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励实施细则》，进一步畅通举报投诉渠道，对查证属实的举报，按规定给予奖励，奖励金额最高可达10万元，形成维护基金安全的良好社会氛围。