6方面26条措施 山东深化医疗保障制度改革

中国经济导报、中国发展网  记者高杨报道 1月11日，记者从山东省政府网站获悉，山东发布贯彻落实《中共中央、国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》的实施意见，从6个方面详细规定了26条具体措施，深入推进山东省医疗保障制度改革，确保到2025年基本建立起更加完善的医疗保障制度、基金监管制度体系、医药服务供给机制和医疗保障公共服务体系，到2030年全面建成以基本医疗保险为主体，医疗救助为托底，补充医疗保险、长期护理保险、商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助协同发展的医疗保障制度体系，实现更好保障病有所医的目标。

健全完善公平适度的医保待遇保障机制。完善基本医疗保险制度，全省常住人口实现应保尽保。到2025年，居民普通门诊报销额度在现有基础上提高50%左右，门诊慢特病医保支付比例不低于65%。完善大病保险制度，重点提高重特大疾病保障能力，改革大病保险承办机制，完善承办商业保险机构盈亏动态调节机制。完善医疗救助制度，将医疗救助资金纳入各级财政年度预算，建立预防和化解因病致贫返贫长效机制，完善重点救助对象参保缴费补助政策，提高年度医疗救助限额。健全重大疫情医疗救治费用保障机制。2021年建立特殊群体、特定疾病医药费豁免制度，实施医疗保障、政府补助、医疗机构减免等综合保障措施，减轻群众后顾之忧。创新长期护理保险制度，2021年职工长期护理保险实现全覆盖，2025年居民长期护理保险实现全覆盖。促进多层次医疗保障体系发展。实施医疗保障待遇清单制度。　　

健全稳健可持续的筹资运行机制。完善筹资分担和调整机制，统一全省职工基本医保基准费率制度，做实参保缴费基数。稳步提高统筹层次，探索推进市以下医疗保障部门垂直管理。加强基金预算绩效管理和风险预警，加强医保费征缴和稽核管理，优化中长期精算，建立收支平衡和合理结余机制。建立基金预算绩效评价机制，强化预算执行监督。建立医疗保障基金运行风险监测体系，加强形势分析和风险预警。

建立管用高效的医保支付机制。强化医保目录管理，严格执行国家基本医保药品目录，2021年统一全省基本医保药品、诊疗项目、医疗服务设施目录。规范医保定点医药机构协议管理，将医保定点协议纳入行政协议管理，将符合条件的互联网医院纳入医保定点，支持“互联网+医疗”等新服务模式发展。深入推进医保支付方式改革，全面建立普通住院按疾病诊断相关分组付费或按病种分值付费、长期住院按床日付费、门诊慢性病按人头付费的多元复合式医保支付方式；2021年按疾病诊断相关分组付费、按病种分值付费在各试点城市率先运行，2022年在全省全面推开。扩大按病种收付费方式改革的中医优势病种数量，完善适合中医药特点的医保支付方式。推动大型医疗机构慢病专区管理，开展线下线上一体化诊疗和送药上门服务。

健全严密有力的基金监管机制。健全医保基金监管体制机制，2021年制定出台《山东省医疗保障基金监督管理办法》，2021年建立定点医药机构、医药企业、医保医师药师、参保人员信用体系，实施守信联合激励和失信联合惩戒。到2025年，基本建立起较为完善的医保监管责任体系、制度体系、执法体系、信用体系、保障体系。创新医保基金监管方式，全面实行“双随机、一公开”监督检查。2021年全面建成全省统一的医保定点医药机构医保基金收付、药品耗材购销存、医疗服务行为、处方流转、医保基金结算智能监控系统，实现事前提醒、事中预警、事后审核全链条监管。建立完善综合监管制度，建立健全执法案件线索向纪检监察机关和司法机关移送制度，强化基金使用的监督考核与执纪问责。实施跨部门协同监管，依法依规追究违法违规行为责任。

协同推进医药服务供给侧改革。深化药品、医用耗材分级分类集中带量采购制度改革，到2025年，各类医疗机构主要常用药品和高值医用耗材基本实现集中带量采购全覆盖。建立医保基金与医药企业直接结算机制，2021年建立全省统一的药械结算监管平台，设立省市两级结算中心，2025年全省全面推行医保基金与医药企业直接结算。完善医药服务价格形成机制，建立医疗服务价格动态调整机制，原则上每年调整1次。加强医药价格监测和医保基金稽核工作力量，完善省内外交易价格信息共享机制，建立医药价格信息、产业发展指数监测与披露制度，促进公平竞争，治理价格虚高。增强医药服务可及性，提高护理、儿科、老年科、精神科等紧缺专业医疗服务水平。促进医疗服务能力提升。

优化医疗保障公共管理服务。加强医保经办服务能力建设，建立全省统一的医保经办管理体系，强化各级医保经办机构人员配置。加快推进医保信息化建设，建立全省标准统一、兼容高效、便捷安全、数据共享、互联互通的医保信息平台和核心业务骨干网，2021年医保经办业务全面实现“网上办”“掌上办”，2022年实现医保电子凭证定点医药机构全覆盖。全面提升医保经办服务水平，2021年实现城乡居民基本医保参保登记、基本医保关系转移接续、异地就医自助备案等高频服务事项“跨省通办”。创新“互联网+医保+医疗+医药”综合保障服务。持续推进医保治理创新，推进医保经办机构法人治理。探索建立跨区域医保管理协作机制。高水平建设山东第一医科大学医疗保障学院、山东省医疗保障研究院，鼓励社会医疗保障技能人才培训机构发展，强化医疗保障管理服务和技能人才培养。

实施意见要求各级党委和政府要把落实医疗保障制度改革纳入保障和改善民生的重点任务，结合本地实际制定政策措施，健全工作机制，压实工作责任，加强督导落实，在资金、政策、人员力量上给予支持和保障。省医保局负责统筹推进医疗保障制度改革，有关部门各负其责、密切配合，增强医保、医疗、医药“三医联动”改革的整体性、系统性、协同性，重大事项要及时向省委、省政府报告。