聊城市东昌府区：打通医保扶贫“最后一公里”

 中国经济导报、中国发展网  冯雪松、贾薇、高玉焕、记者尹明波报道  一场大病会把一个正常的家庭拖进贫困，久病难愈会让全家人的生活举步维艰。山东省聊城市东昌府区现有贫困人口13965名，其中因病致贫的共有4885名，约占贫困人口总数35%。该区针对“因病致贫、因病返贫”这一顽症痼疾，创新开展家庭医生签约服务医保扶贫、筛查电子病历审核慢性病、医疗费用报销“一站式”服务三种模式，着力打造医保扶贫“东昌样板”，为贫困户撑起健康“保护伞”。东昌府区的做法，得到省、市医保部门的充分肯定。

“家庭医生”服务让贫困群众及时看病就医

如何将国家的惠民医保政策精准推送到贫困群众家中，一直是横在医疗扶贫路上的一块拦路石。东昌府区在具体实践中发现，家庭医生身处乡镇卫生院，离贫困群众最近，最了解贫困群众身体状况，同时身处医疗一线，非常了解各项医保政策，是一条连接医保局和贫困群众的天然纽带。为此，该区在充分调研，科学论证的基础上，创新开展了家庭医生签约服务医保扶贫工作，搬掉了拦在医疗扶贫路上的拦路石。

强化组织保障。将开展家庭医生签约服务医保扶贫工作纳入区医保局全年重点工作，成立了医疗扶贫工作领导小组，局主要负责同志担任组长，相关责任科室担任成员，下设家庭医生签约服务医保扶贫工作专班，切实做到工作有人抓、有人管、有人做。制定出台《关于做好家庭医生签约服务医保扶贫工作的通知》，明确了家庭医生的工作职责、工作目标、考核奖惩办法，确保工作顺利开展。

强化目标保障。2020年5月，东昌府区医保局以“家庭医生与贫困群众100%签约”为目标，动员全局力量成立工作组下沉基层一线，对全区12个镇（街道）和2个工业园区进行了为期1个月的拉网式摸底排查，确保实现贫困人员家庭签约医生服务全覆盖。工作组在乡镇扶贫、卫生院等部门的支持配合下，通过拉横幅、做标语、发放明白纸等方式，积极宣传开展签约服务的好处，着力提高贫困群众对签约工作的知晓率和参与度。截止目前，东昌府区医保局已走访入户贫困群众8000余人，开展宣传活动50余场，发放宣传资料30000余份。

强化措施保障。采取“讲、听、助、送”四字工作法，推动家庭医生服务贫困群众工作。讲，就是家庭医生定期入户宣讲本区正在实施的医保政策，让每名贫困群众知晓政策，减轻看病难、看病贵的思想负担。听，就是听取贫困群众对看病就医的意见建议，及时反馈区医保局，区医保局通过建立工作台账，积极改进工作流程，协调解决贫困群众实际困难。助，就是帮助指导符合条件的贫困群众办理门诊慢性病评审手续，对不符合门诊慢性病评审条件的，做好政策解释，让贫困群众了解评审政策，理解评审工作；对符合“两病”（高血压，糖尿病）条件的贫困人员及时告知本人，并协助办理相关手续。送，就是在贫困群众身体不适时，及时开展送医上门服务，进行用药、就医指导，督促贫困户及时就医。同时，对行动不便的门诊慢性病患者提供药品配送上门服务。

强化考核保障。加强对家庭签约医生的绩效考核，以签约对象数量（特别是贫困人员签约数量）、医保扶贫、服务次数与质量等为指标，定期开展评价考核，考核结果作为医保部门拨付家庭签约医生经费和定点医疗机构医保基金结算的依据。同时，指导基层定点医疗机构发挥责任主体作用，加强对家庭医生服务团队的管理，开展内部绩效考核，确保工作规范、顺利开展。

“电子病历”筛查让贫困群众及时享受慢性病待遇

贫困群众慢性病审核的传统方式是，首先由申请者到全市二级及以上定点医疗机构报送二级以上的公立医院住院病历，符合条件的享受门诊慢性病待遇。但在实际工作中，东昌府区医保局工作人员发现，一些年老体弱的贫困户由于受消息闭塞、传统思维等因素的影响，无法了解到门诊慢性病政策，错失了享受政策的机会。为此，东昌府区创新开展了筛查电子病历审核慢性病工作，确保对贫困群众慢性病评审实现全覆盖。

实施线上筛查评审。对住院治疗过，有病历信息的贫困群众，东昌府区医保局于2020年5月份利用医保结算信息系统平台，线上集中调取贫困人员近5年来的住院信息，共18052人次。首先按疾病名称、医院名称筛选，选出因慢性病病种住院的贫困人员1132人，再调取电子病历组织专家审核，判定523人符合慢性病条件，直接将其列入享受门诊慢性病待遇的贫困人员名单。

实施线下审核评审。对有慢性病评审需求、长期吃药又没住过院的贫困人员，东昌府区医保局积极组织医疗专家，不定期到乡镇卫生院进行门诊慢性病评审；对长期卧床行动不便、无法去二级以上公立医院住院的，安排医疗专家和医疗直通车携带检查设备上门会诊，符合慢性病评审标准的，即时联网享受慢性病待遇。

截至2020年11月30日，东昌府区医保局通过开展线上、线下两种筛查审核方式，共为贫困人口评审门诊慢性病的8000余人次，通过专家评审鉴定达到标准的2500余人次。对不符合门诊慢性病鉴定标准的，由东昌府区人民医院出具书面证明，区医保局出具告知书，以镇、办事处、工业园区为单位，由辖区分管医保扶贫的领导安排下发至各贫困户家中的“一袋清”中留存，并做好政策宣传解释工作。对不符合门诊慢性病标准，同时又患有高血压、糖尿病的贫困人口，及时为其办理高血压、糖尿病“两病”门诊待遇，共办理的3227人次，实现了贫困群众的应保尽保。

“一站式”报销让贫困群众实现“零跑腿”“零垫付”

为切实方便贫困人员就医，减轻贫困人员资金垫付压力，东昌府区已实现贫困人员医疗费用报销 “一站式”结算，重点解决全区贫困人员就医报销“多头跑、耗时长、手续繁、效率低”的问题，让群众切实感受到了全面深化改革的政策红利。

实现医疗费报销“零跑腿”。贫困人员在统筹地区内定点医院办理出院结算时，通过信息系统同步结算各项医疗费用，应享受的医疗救助金由就医医院先行垫付给贫困人员，经审核后将先行垫付的报销款拨给就医医院，全面实现了“先诊疗后付费”，由“报账制”变为“核账制”、“多头跑”变为“不要跑”，避免了有些贫困群众因凑不齐住院费用而放弃治疗的情况发生。特别是对2019年8月1日前未实现一站式结算的贫困人员，东昌府区医保局精耕细作，分类施策，对经过审核、符合政策的住院单据，即时享受医疗救助金报销待遇；对药费单据丢失的，由签约医生、扶贫专干与各医院对接，为贫困群众补打报销单据，及时报销合规费用。对在外地住院未能及时享受“一站式”结算待遇的贫困人员，每月筛查一次，及时为他们报销医疗救助费用。截至2020年11月30日，已累计为1876人次报销医疗救助金422.67万元。

实现医疗保险费用“零垫付”。为把党的扶贫政策落实到位，让贫困人员第一时间感受到党和政府的温暖，东昌府区医保局采取先向财政部门申请医疗救助金，然后直接给贫困群众参保缴费的方式，减去中间环节，节省人力物力，实现了贫困群众医疗保险费用“零垫付”。

“让数据多跑路、让群众少跑腿”，东昌府区医保局针对贫困群众在就医过程中出现的难题，积极主动找思路、想办法，切实解决好了服务群众“最后一公里”的问题，获得了贫困群众的一致称赞和认可。