威海第二！全国医保智能监控试点城市中期评估结果出炉

中国经济导报、中国发展网  王辉、记者殷晓旭报道 8月21日，全国医保智能监控示范点中期现场推进会在山东省威海市召开，此次共有17个试点城市参与了中期评估。会上公布了专家评估结果，威海排名第二。

威海市医保局相关负责人介绍，威海市医疗保障局的事前事中监控系统系统现已上线进入试运行阶段。该系统在保障威海市医保基金的安全运行的基础上，既能加强医疗行为事前、事中监管力度，又能发挥动态监管、预警和储存错误处方及违规收费行为数据、控制医疗费用不合理增长等作用。

“事前事中监控系统现已对威海25家定点医疗机构实行智能监管系统全覆盖，通过与定点医疗机构信息实时对接，系统能够在医生下达处方医嘱、护士补录费用、销售员销药时对异常就诊行为、医保限制用药、医保限制项目、临床合理用药等医疗行为做出事前提醒，帮助医院医护人员、药店销售员提前发现问题，避免参保人员就医过程中出现配伍禁忌、药剂过量、婴幼儿选用成人药等系列医疗事件。”威海市医疗保障局智能监控科科长邓又高告诉记者。

在构建解决相对贫困人口医疗保障问题的长效机制方面，确保监管贫困人口在就医诊疗过程中，享受相关医疗政策，事前事中监控系统也发挥着不可替代的作用。目前，威海市共有困难人员41027名，其中建档立卡贫困人口24423名（含41名即时帮扶人员），建档立卡的贫困人员的相关数据信息传已传输至事前事中监控系统平台数据库。当贫困人员前往定点医疗机构就医时，医生诊疗办公系统则会作出相应提示，该参保人员为贫困人员，需按照“两免两减半”政策进行相关费用报销，定点医疗机构在接诊后，需免收该参保人员住院押金、诊查费，同时，对专家门诊诊查费以及大型设备检查费减半收取，为贫困人口减少就医负担。

参保人在就医过程中难免出现部分医疗机构违规结算费用，造成不少“医”“保”矛盾，事前事中监控系统也更好的控制和减少了这类问题。事前事中监控系统通过对定点医疗机构实行每日上传的参保人住院预结算数据进行监控分析，及时发现违规行为。确保相关诊疗行为在参保人出院结算前定点医院进行整改、说明。参保人在住院过程中，事前事中监控系统将医保基金，住院费用控制在合理范围内，避免医院或医生故意多开药，浪费医保金和患者的费用，对医院和医生实现监管，让医院收费趋于合理化。

此外，事前事中监控系统与信用评价实现有机结合，确保医疗体系建设过程中实现“智能监管+信用”双向联合。事前通过记录信用事件的方式，全面归集定点医疗机构和参保人员在诊疗、就医和基金使用等过程中的信用信息，纳入威海市诚信数据库；事中建立医保“红黑名单”管理制度，针对不同信用主体建立信用评价指标和模型，并将评价管理结果运用于日常管理和监管工作中，对不同信用等级的对象采取差异化的监管安排，对于失信行为进行相关惩戒措施，从根本上解决医保失信行为反复出现的问题，净化医疗体系，提升医疗系统医护人员职业素养，加强医疗系统医护人员自我约束力，为参保人员提供一个诚信的医疗环境，打造“信用医保”新风尚。

下一步，威海将全方位、多维度、立体化推进医保智能监管体系建设，助推威海市智能监控水平提质增效。进一步强化各项保障措施，做好医疗保障基金风险防控服务，让更多百姓受益。