枣庄山亭：全面加强医保服务精心打造群众满意机关

中国发展网 张维国、记者殷晓旭报道 今年以来，山东省枣庄市山亭区按照“重点工作攻坚年”安排部署，聚焦医保民生领域难点、堵点、痛点，超前谋划、锐意改革，深化流程再造、推进服务下沉，补短板、强弱项、抓规范、提质效，切实打通服务群众“最后一公里”，全面提升群众医保服务便捷度、舒适度、满意度，精心打造群众满意机关。今年上半年，医保报销结算满意度调查全市第一名。

健全机制强保障，推进医保服务“重心下沉”

立足山区多、村居较分散的实际，建立“四个一”（区级一个报销平台、镇街一个管理机构、便民中心一个服务窗口、村居一名医保专干）服务机制，实施医保服务向镇村延伸，推进机构下沉、服务前移、关口前置。

推进机构下沉。在镇街卫生院医保服务的基础上，在10处镇街便民服务中心增设“医保专岗”，配足人员、配齐设备，实现医保基金征缴、医疗报销、大病救助等“一站式”服务。按照一对一、一对多的原则，在全区750多个自然村分别明确1名专（兼）职“医保专干”，为村民协办、帮办、代办医保业务，真正打通服务群众“最后一公里”。

推进服务前移。依托镇街卫生院、村居门诊医护资源，全面开展家庭医生“签约式”服务，与农村居民家庭签订医疗卫生服务协议，以老年人、慢性病人、残疾人、贫困户等为重点服务对象，建立档案，筑牢网底，根据服务协议提供疾病预防、常规检查、药品代办、医保报销等基本服务，实现小病不出村、常见病家中治。目前，已开展签约服务家

医生团队163个、医护人员685名，签约居民达14.2万名，其中老年人4.9万名、贫困人口2.5万名。

推进关口前置。依托村居“医保专干”，做好医保政策宣讲、医保费用征缴、特殊人员底数核实等，配合镇医保办负责慢性病、医疗救助等申报材料的初审、报送等，最大限度让群众少跑腿、零跑腿。

攻坚破难，推进医保服务“提质增效”

紧盯群众反映强烈的医疗报销慢、程序繁琐等问题，聚力攻坚、深化改革，简化流程、限时办理，打造便民医保、高效医保。

全力抓好医保支付方式改革。抢抓“全省首批DRG付费试点区”机遇，深化医保支付方式改革，推进医疗费用和医疗质量“双控制”，提高医保基金使用绩效。目前，已完成病例规范建档等前期工作。

全力抓好村居门诊费用报销。开展村居卫生室门诊报销制度，共对367个村级卫生室进行授牌管理，实现行政村全覆盖。按照参保居民每人200元/年标准给予门诊报销，已实施门诊报销79万元，惠及群众132444人次。

全力抓好异地联网住院结算。完善异地就医即时结算制度，重点突破镇街医疗机构联网结算，目前已完成60%镇街定点医院联网结算，年底前实现全覆盖。

全力抓好医保报销流程再造。出台《医保改革攻坚实施方案》，按照经办事项、方式、流程、材料、时限、标准“六统一”及证明材料最少、办事流程最简、办理时限最短、服务质量最优“四个最”的要求，实施医保报销流程再造，实现参保居民在定点联网医疗机构就诊即时结算，镇村门诊现场报销；外转就诊手工单子报销时限由30个工作日压减至9个工作日，一般门诊慢性病办理时限由3个月压减到2个月，较市里规定时限分别压减了10%、33%。

全面优化，推进医保服务“提标扩面”

聚焦打造全民医保体系，突出贫困人口、特困人员等特殊人群，精准发力、精准施策，打造普惠医保、特惠医保。

聚焦全面医保全面发力。鼓励引导居民全员参保，逐步提高基本医疗保险财政补助，标准由每人490元/年提高到520元/年；参保居民大病保险特药支付比例由40%提高到60%。目前，全区基本医疗保险参保率在99%以上，高于全市2个百分点，实现“应参尽参、应保尽保”。

聚焦医保救助精准发力。对重度残疾人、低保对象、特困人员、困境儿童等特殊人员，全面落实门诊、住院、重特大疾病救助政策，做到“应享尽享、应救尽救”。今年以来，已开展医疗救助12344人次，减免医疗资金682万元。

聚焦医疗扶贫持续发力。对全区25350名贫困人口开展“送医上门”活动，建立档案、动态跟踪。完善支持政策，贫困人口大病保险起付线由12000元降低至5000元，个人负担合规医疗费用补偿标准提高了5%，并取消大病保险最高支付限额、特药起付线，确保个人自负比例降到10%以内。设立医保扶贫联络站，专门负责贫困人口就诊、住院、检查、出院康复回访等，实现医疗扶贫全流程服务、全覆盖保障。

锐意改革，推进医保服务“提档升级”

围绕村居卫生机构标准化、基金监管、智慧医保等工作，统筹兼顾、协调推进，打造智慧医保、满意医保。

打造标准化医疗机构。制定《基层医疗机构“五类六化”建设工作实施方案》，全力推进医疗服务标准化建设。目前，全区10处镇街卫生院（社区服务中心）、367个授牌管理的村级卫生室全部达到标准化要求，实现“房屋建设标准化、

备配置标准化、人员配备标准化、服务功能标准化、运行管理标准化、依法执业常态化”建设。

打造智能化基金监管。以省医保局开展“内控管理年”为契机，对征缴、存储、审核、拨付、监管等进行全过程、全链条、全方位管控，切实提高基金使用效率。开发远程监控系统，实现远程智能住院查床和视频查房功能，严防“挂床”住院、“冒名”住院。依托“医保智能控费系统”，对住院情况进行监管，“违规数据”精准预警，严防“过度医疗”“过度检查”。创新医保基金社会监督员制度，拓宽监管渠道，更好管好用好参保人的“救命钱”。

打造智慧化医保服务。探索“互联网+医疗+医保+医药”服务新模式，投资400余万元，启动实施14处区内定点医院、367个授牌卫生室信息化建设和运用环境改造，扩大医保电子凭证应用范围，加快实施掌上转诊、诊间支付等服务。项目完成后，在医疗机构通过扫码、人脸识别，即可就诊、购药、医保报销，真正实现医保服务“一院（室）受理、一次办好”。