全力守好群众“看病钱”，山东加强医疗保障基金使用常态化监管

中国经济导报、中国发展网  王然、记者高杨报道  5月15日，山东省政府新闻办召开新闻发布会，介绍山东省加强医疗保障基金使用常态化监管工作有关情况。省医疗保障局党组成员、副局长王洪波表示，省委、省政府建立了省政府领导为召集人的基金监管工作联席会议机制，出台了《山东省医疗保障基金监督管理办法》等规章制度，为加强全省医保基金监管提供了坚强有力保障。全省各级医保部门联合卫生健康、市场监管等部门，统筹推进医保基金使用常态化监管各项工作，不断提升监管智能化、制度化、协同化水平。

健全常态化监管方式。完善了飞行检查、专项整治、日常监管、智能监控、社会监督五种常态化监管方式，形成全方位、立体式监管网络。飞行检查常态化。聚焦基金使用量大的定点医药机构和典型性违法违规问题，每年采取以上查下、交叉检查等方式，实施不预先告知的现场检查，推动问题查深查透、逐步规范解决。2021—2023年，国家和省级累计飞行检查定点医疗机构109家次，其中二级及以上定点医疗机构99家次。专项整治常态化。加强部门数据共享、线索通报、联合执法，严厉打击定点医药机构、参保人员、职业团伙的欺诈骗保行为。近年来，医保部门联合公安机关查办了一批虚假住院、倒卖医保药品等重大案件。日常监管常态化。强化医保经办支付环节的全量费用审核与稽核检查，定期开展跨部门“双随机、一公开”抽查，提高日常监管规范化水平。智能监控常态化。建设全省统一的医保智能监管系统，实现基金使用事前事中事后全过程大数据智能监管，提升基金监管精准化、智能化水平。社会监督常态化。加强医保政策宣传解读，每年4月份开展医保基金监管集中宣传月活动，曝光典型案例、强化教育警示。制定举报奖励实施细则，2019年以来累计兑现举报奖励19.25万元。建立社会监督员制度，鼓励社会各界积极参与医保基金监管。

完善监管制度机制。重点从问题处理、部门协同、信用管理等方面建章立制，构建基金监管长效制度机制。聚焦问题处理，制定了基金监管执法集体审议制度，实施了全省统一的医保行政处罚裁量权适用规则和裁量基准，规范了行政执法权限、程序和处罚标准，完善了激励与约束措施。聚焦部门协同监管，医保部门与卫生健康、市场监管等部门建立了违法行为移交通报机制，完善了与公安机关之间的行刑衔接、与纪检监察机关之间的行纪衔接机制，强化跨部门综合监管，严厉查处违法违规使用医保基金问题。聚焦医保信用管理，2022年制定了定点医药机构医保信用评价办法，今年将出台医保医师药师、参保人员的医保信用管理办法，进一步健全医保信用监管制度，促进行业规范和自律建设。

压实各方监管职责。强化医保行政部门、医保经办机构、定点医药机构、行业主管部门和地方政府五方监管责任，推动形成全方位监管格局。强化医保行政部门监管责任，加大行政执法力度，依法查处违法违规使用医保基金行为。2021—2023年，全省共行政罚款2.18亿元，有力震慑了违法行为。强化医保经办机构审核与核查责任，加强医保服务协议履行过程中的审核与核查，对定点医药机构违反服务协议涉及的医保基金及时予以拒付，2021—2023年，全省共拒付或追回医保基金31.8亿元。强化定点医药机构自我管理主体责任，建立健全内部管理机制，定期开展自查自纠，规范诊疗、计价、收费等行为。强化医药卫生行业部门主管责任，严格依照部门职责落实相关监管责任，形成了医保基金监管合力。强化各级政府属地监管责任，16市全部建立了由分管市长牵头的医保基金监管联席会议机制，加强组织领导，统一部署、协调推进医保基金监管工作。