山东费县：“三化”助力提升居民意外伤害医保经办服务

中国发展网  为深化医疗保障制度改革，进一步增强医保基金风险管控，提高基金使用效率和工作效能，山东省费县医保局今年引进第三方商业保险机构参与基本医保意外伤害保险经办服务，充分发挥商业保险公司专业优势，确保居民意外伤害申报补偿规范高效，防止骗保事件发生。

2022年1-3月，费县县内理赔1245人次，4519679.51元，调查核实意外伤害险案件1869件，调查拒赔案件87件，拒付医保费用金额约99.7万元，有力避免了医保基金损失。

强化经办能力。为提高居民意外伤害保险经办效率，业务人员已增加到4人，并继续扩充服务专员，从窗口接待受理、外出核查到报销理算，明确分工和职责，配备稽查专用车辆，为意外伤害稽查稽核提供保障。同时，加强政策业务学习培训，不断提升政策水平和业务能力。

优化经办流程。完善线上线下办事流程，做到切实便民解忧。线上参保患者只需一个电话，就可申请报案；线下在政务中心大厅医保区专门设有意外伤害服务窗口，进行一站式业务受理；承办商业保险公司将第一时间安排工作人员进行稽查，并在第一时间将核查结果反馈给患者家属或定点医院，确保意外伤害医疗保险快速高效理赔。案件平均结案周期小于3天，保证了患者出院即时报销的要求。

细化责任分工。各单位部门明确职责任务，密切协调配合，优化服务流程，建立高效运行机制。医保中心对承保公司参与城乡居民医保经办服务进行业务指导和监督管理；县各定点医疗机构对入院治疗的意外伤害患者要履行政策告知义务，并实事求是地记录其病历资料；承保公司负责意外伤害的查勘与补偿结算工作。（费县医保局  谭永）