山东邹城医保局探索“病种下转” 推动分级诊疗制度落地落实

中国发展网讯 分级诊疗制度是“新医改”的核心目标，也是实施“健康中国”国家战略的重要内容，实现合理的分级诊疗秩序，是新医改以来中央着重解决的医改难题。为推进分级诊疗制度建设，解决“上转容易、下转难”问题，山东省邹城市医保局盯着医保支付政策“指挥棒”，找准施策着力点，提高治理精准度，大胆探索推行“病种下转”试点，全力破解分级诊疗“下转难”难题，更好地满足人民群众的健康需求。

据悉，2019年7月，经济宁市医保局批准，邹城市制定了《推进分级诊疗开展11类病种住院患者“下转”试点工作实施方案》，依托医共体、城乡医院对口支援两种形式，坚持“政府主导、部门配合、创新机制、便民惠民”的原则，以落实医疗机构功能定位、促进医保基金合理使用、推进康复联合病房建设、提升基层医疗机构服务能力为重点，通过在市人民医院和镇（街道）卫生院、社区卫生服务中心开展病种“下转”试点，促进不同级别的医疗机构分工协作，引导参保人员合理选择医疗机构，减轻患者看病负担。

积极引导，推行向下转诊。按照诊疗规范，制定下转标准、转诊流程，做好与基层医疗机构上下衔接。对下转并指导基层医疗机构完成治疗流程康复出院的，由市卫健局予以奖补。

明确职责，保证服务质量。由人民医院负责11类疾病的临床诊断、急性期（手术等）治疗，经治疗病情稳定后转入基层医疗卫生机构进行后续康复治疗，在下转时，人民医院按照疾病诊疗指南制定个体化、规范化的治疗方案；在镇（街道）开设康复联合病房，向基层医疗机构提供远程医疗服务，提升远程服务能力，提高优质医疗资源可及性和医疗服务整体效率。

数据共享，保障基层需求。形成市人民医院与基层医疗卫生机构的用药目录衔接、采购数据共享、处方自由流动。允许基层适当使用下转病种治疗必须、基本药物目录范围外药物。将市人民医院可遴选的药品范围全部下沉基层，推行市人民医院与基层统一药品耗材目录和配送、内部结算机制。实现信息共享，确保转诊信息畅通。人民医院加强对基层医务人员的培训和指导，基层医务人员掌握基本诊疗路径操作要点。

开展考核，推进试点进展 。开展试点工作考核评价，及时掌握试点工作进展情况，建立信息报送、监测评价制度。重点监测下转病种住院患者下转率、临床路径入径率、患者规范化诊疗和管理率、家庭医生签约率、分工协作关系等指标。市医保局、市卫生健康局将推进“分级诊疗病种下转”试点工作开展情况纳入了医改绩效考核的内容，作为医改资金补助、医保基金总额预付的重要依据。 

据了解，“分级诊疗病种下转”试点工作开展以来，也取得了一定的成效。

方便群众就近就医。患者在市人民医院诊断明确、经治疗病情稳定后转入镇街医疗卫生机构进行后续治疗，不重新计算住院起付标准费用，减轻了参保群众个人经济压力；患者在基层医院就医，离家较近，家属照顾方便；同时市人民医院将患者治疗方案推送给基层医疗机构，开展跟踪及远程治疗服务，保证了治疗效果，受到了群众欢迎。

增加镇街医院收入。实行“下转”试点前，镇（街道）卫生院、社区卫生服务中心住院病人少，业务收入低；实行“下转”后，提高了基层医院医务人员积极性，住院病人增多，医院业务收入增加明显。

减轻县级医院压力。实行“下转”试点后，病人分流到基层医院，不占压人民医院床位，医保报销部分不占用基金预付总额，减轻医院医保超支压力，破解“下转难”的问题。

降低医保基金支出。参保人员在人民医院次均住院费用约为6500元，在基层医院次均住院费用约为3000元；推动分级诊疗制度的落实，实行“下转”试点，降低了基金支出压力。目前已下转病人176例，下转基层医院每天降低医疗费用435元，共降低医疗费用75万元。

据了解，下一步，邹城市医保局将积极总结当前“病种下转”试点经验，坚定试点改革的信心，增强试点改革的定力，扩大改革试点面，持续用力，久久为功，以“钉钉子”精神抓好下转试点改革任务的落实落地，初步预测如在全市各医院全面实施“病种下转”，每年将惠及到住院患者3100人次，节省医保基金支出1100余万元，既促进了医疗资源合理布局，减轻了医保基金支付压力，又保障了人民群众病有所医，实现医疗、医保、患者三方共赢。（邹城市医疗和保障局）