浙江绍兴智慧医保系统全国率先上“云”

中国经济导报记者 | 孙弋弋

为创新医保基金监管方式，提升监管效能，浙江省绍兴市探索开展国家级医保基金监管方式创新试点、基金监管信用体系建设试点、医保智能监控示范点综合监管体系建设。

2020年1月，绍兴率先在全国实现智慧医保信息系统上“阿里云”，智慧监管“云药店”全面建成，标志着以上“两试点一示范”综合监管体系建设取得实质性成果。

绍兴智慧医保系统运行8个月以来，每日核心经办业务量1.3万笔以上，每日读卡量31万次以上；绍兴50个医保服务事项100%实现“网上办”“掌上办”，医保民生事项“一证办”实现率90%以上，压缩时长达80%；新系统运用为全市企业减负3600多万元。

推动数据共享

——数据信息全市集成。绍兴打破各区、县（市）之间的业务信息系统“孤岛”，按照国家标准和规范，把原本分散在6个区、县（市）和总工会、民政、卫健委、老干部局、退役军人事务局等5个市级部门的10多套数据信息集成整合，汇聚参保人员基础信息、医保交易、医疗卫生数据、医药交易采购数据等相关海量数据，并将原有纸质档案资料和目前在办413项业务材料电子化处理，实现医保数据的全市集中和全面共享。

——数据资源深度应用。绍兴市系统运用大数据、人工智能技术，提供个人画像、医保基金反欺诈、医保待遇资格智能认证、医保风险防控分析、个性化精准服务等深度应用服务。例如疫情期间，通过对购药人员的重点监督，快速掌握呼吸道感染病人的相关信息，有效防止疫情蔓延。

——数据上云精准决策。按照浙江省智慧医保全省“一朵云”的架构，绍兴全市定点医药机构医保数据全部上传至“绍兴市政务云（阿里云）”。通过绍兴市公共大数据平台，实现与市场监管、税务、公安等政府部门、相关金融机构的信息共享，为医保基金运行、监管等精准决策提供数据支撑。

致力智能运行

——业务办理“全流程”。绍兴在全市职工和城乡居民基本医疗保险、大病保险、生育保险、医疗救助、公务员医疗补助全面实现统一的基础上，对医保经办的11个大项33个子项50项业务流程进行标准化规范，采用“流水线”模式，业务材料全线自动传递。

——业务受理“全市域”。前台一窗综合受理，后台系统自动推送业务至归属地审核审批，限期办理。推动电子印章、电子证照应用，实现全市医保业务“通收通办”，支持多部门特殊人员就医“一站式”结算。

——经办材料“全互认”。系统同步对接浙江省医保“浙里办”APP、浙江省异地就医平台、浙江省政务电子签章系统，实现电子材料跨地区、跨部门互信互认，基本做到单一事项“不用交”“不用填”“不用跑”，联办事项一张清单告知、一张表单申报、一个标准受理、一个平台流转。

拓展办事渠道

——抓“点”。绍兴市牢牢抓住全市医保经办大厅这个“点”，采用“综合柜员制”模式，综合服务窗口和自助一体机进行人员分流，实现任何窗口、任何工作人员对各项医保业务“通收通办”，参保对象办事不需再“排长队、久等候”。

——抓“线”。以统一的医保公共服务平台为支撑，绍兴市针对参保对象的不同特点，线上建设单位网厅、个人网厅、移动APP，对接微信小程序、支付宝城市服务，多渠道引导群众使用线上服务，打造集网上、移动、自助、定点等线上线下为一体的多元化医保公共服务体系。

——抓“面”。绍兴市把医保服务业务向基层扩面、延伸、下沉，推进“医保经办15分钟服务圈”建设。绍兴市开通镇（街）、村（社区）、第三方（银行）服务点的经办权限，让群众在家门口就能享受“一站式”服务。目前已有27项医保业务下沉到基层服务平台，7项业务实现银行代办。

聚焦风险可控

——开发建设“云药店”。基于智慧医保系统平台，绍兴市762家定点药店100%接入智慧“云药店”平台。运用大数据比对、可视化分析、网上身份核验等多种智能化手段，绍兴市全面采集定点药店和定点医疗机构的结算数据，构建大数据分析模型，实现医保数据联动分析、交易画面实时监管、违规证据截取留存、违规行为全程可追溯。

——监测数据“云审核”。绍兴市将药店库存、药品价格等进销存管理数据纳入医保监管，通过全程视频监控，自动截取刷卡结算前后3分钟视频做永久保存和分析比对，即时对空刷、盗刷、存压卡等问题进行预警，存疑信息由专业监管人员进行最终审核。实行信用监管红黑名单管理，将信用评价结果推送给公共信用信息共享平台，发挥守信激励和“一处违法，处处受限”的联合惩戒作用。

——内部风险“云控制”。绍兴市全面梳理医保业务的风险点，设计风险控制模型，将标准化的业务、智能化的流程、参数化的政策、角色化的职责权限等固化到业务系统中，通过全业务、全过程、多角度的经办质量监控，对工作人员以及服务对象进行政治风险、社会风险、廉政风险、逾期风险点管控。