山东威海：探索构建中医医保付费新模式

中国发展网 近年来，山东省威海市以国家中医药综合改革试验区建设为契机，积极探索，以深化中医药收付费改革为主线，大胆创新，综合施策，初步构建起具有威海特色的中医药医疗保障新模式。

一、优化制度设计，全面提升中医药事业发展的推动力

市委、市政府高度重视中医药工作，将振兴中医药事业作为实施“健康威海”战略的重要内容，列为“一把手”工程，制定出台了《威海市国家中医药综合改革试验区建设实施方案》，明确责任分工，将中医药事业发展纳入对各区市和相关部门的年度考核，建立了中医药联席会议制度，定期听取和调度工作情况，及时研究解决工作中遇到的问题。医保、卫健、财政等相关部门密切沟通协调，形成工作合力，针对威海市中医药事业改革中面临的困境，精准施策，先后出台了《关于进一步发挥中医药作用做好基本医疗保险工作的通知》《威海市中医优势病种收费方式改革试点工作实施方案》《关于印发中医日间病房医保结算管理试点工作实施方案的通知》等十余个文件，为中医药发展提供了有力的政策保障。

二、完善价格机制，不断增强发展和使用中医药的引导力

近年来，威海市积极探索中医定价新模式，建立了价格动态调整机制，注重发挥价格对中医药事业发展的引导作用。

——构建灵活高效的项目管理机制。紧跟中医医疗技术发展步伐，加快了中医项目的审批进度。市级先后增设了长圆针疗法、扶阳罐疗法、热敏灸等10余个中医特色项目，在全国独家设立了中医专家诊察费以及针灸（高级职称加收）、推拿（高级职称加收）项目，拉开不同职级医务人员价格差距，鼓励医务人员提高诊疗技术水平。目前威海市中医项目总数达到139个，居全省领先。

——加大价格对中医药事业的扶持引导力度。

一是建立价格动态调整机制。根据经济社会发展水平，对中医项目价格进行了动态调整。针灸、推拿、中药塌渍治疗在原基础上提高了50%，理顺了拔罐治疗、刮痧治疗收费政策，国家级、省级名中医和市级名中医诊查费分别提高到50元和30元。今年在医疗服务项目价格调整中，再次上调22项中医诊疗项目，幅度达28%。按照省价格管理要求，市级医疗服务价格不能高于省级，但在威海市医疗服务价格总体低于省级标准11%的前提下，中医项目价格处于全省较高水平。

二是转变传统定价理念。积极探索从“以物定价”向“以技术定价”转变。骨折治疗方法目前有中医闭合穿针、西医切开复位两种方法。患者接受中医闭合穿针技术治疗，不需要进行全麻和二次手术，住院时间短，痛苦小，平均住院支出只有西医治疗方式的65%，节省了患者负担和医保基金。但由于该技术含量较高，专业医师培养周期长且成本较高，手术过程中存在X线辐射，从业人员基于健康、绩效等因素考虑，使用中医骨折疗法的积极性并不高，尤其是在传统物化成本定价模式下，定价标准不足1000元，影响了医务人员的积极性，威海市这一中医特色技术优势无法得到有效发挥，甚至面临后继无人的窘境。本着“医院纯收入略有增加、患者费用低于西医疗法”的原则，我们以中医骨折治疗方法定价为突破，在考虑中医治疗方式（较西医）节省的药品和一次性耗材两项费用基础上，将骨折闭合复位经皮穿刺（钉）内固定术标准上调至3800元，2019年又提高到5000元，逐步缩小同病种中西医疗法价格差距，极大提升了医务人员使用中医疗法的积极性。

三是推进优势病种收付费方式改革。针对医疗机构医药费用不合理增长、医保资金压力增大等问题，根据中医药特色优势突出、诊疗方案成熟、临床疗效确切、治疗费用可控、按项目收费价格相对较低的原则，严格筛选优势病种。2014年至今，共遴选了中医优势病种50个，其中包括13个中医骨科病种，37个非骨科优势病种，收费标准提高到2900到21300元之间，平均为西医收费水平的89%。其中将二级以上医院16个中医优势病种纳入医保定额结算，将一级医院3个中医优势病种（肛漏、面瘫、痔）纳入定额结算，符合条件的医疗机构均可开展，且不占用医保总额指标。定额结算标准以内的部分，职工医保个人零付费；居民医保在三级医院个人负担40%，在二级以下医院个人负担20%，超过定额结算标准的部分，个人均不负担。中医优势病种支付方式改革的推行，大大减少了“耗材”、“二次手术”等医疗费用，缩短了住院时间，中医骨科优势病种平均节省患者住院天数20余天，仅2019年共节省患者自付费用2112.69万元。

三、深化医保改革，充分发挥对中医药发展的吸引力

——对中医医疗机构医保指标予以适度倾斜。在开展年度总额预付指标测算分配过程中，拿出一部分调剂金，对部分公立中医医院的指标进行调增，以威海市中医院、文登整骨医院2所三级中医医院为例，2019年分别用调剂金的5%和10%予以调增，具体金额分别为501.6万元和1003.2万元，在全市各医疗机构居民医保指标普遍下调的情况下，中医医疗机构指标与2018年基本持平。2020年在医保基金持续吃紧的情况下，对未纳入医共体的中医医院，专门拿出1670万元的职工医保基金给予政策倾斜，对于纳入医共体的中医医院给予一次性奖励基金扶持。

——全面提高参保人员在各级中医医院就医的医保待遇。参保人员在各级中医医院住院治疗的起付标准降低一个档次，即三级中医医院执行二级综合医院起付标准；二级中医医院执行一级医院起付标准。同时参保人员在各级中医医院住院和门诊慢性病治疗发生的医疗费用，职工个人负担比例按低一个级别医院的标准执行，居民待遇报销在同级别医院标准的基础上提高5个百分点。这一政策极大激发了参保人员使用中医药治疗的积极性，有效控制了医疗费用过快增长，取得了明显成效。以2019年为例，全市各级中医医院医保住院人次同比增长18.6%，但医保基金支付同比下降6.5%，参保人员待遇平均提高了5.4%左右，年可减轻参保患者负担4200多万元。

——扩大中医药的医保支付范围。将符合条件的中药品种、中医诊疗项目和医疗机构内部中药制剂全部纳入医保支付范围，同时取消药品目录中所有中药饮片的个人先自付比例，切实满足了参保人员对中医药的医疗需求，年可减轻群众经济负担500万元，也有效提高了医疗机构开展中医药服务的积极性。

——开展“中医日间病房”结算试点。2019年在8所医疗机构试点“中医日间病房”结算模式，将针灸疗效确切的24类病症纳入治疗范围，对每个病症制定详细的诊疗方案，患者住院期间免收床位费和护理费，当日治疗结束后可以离院。在满足群众中医治疗需求的同时，有效降低了医疗机构挂床住院等违规行为的发生。试点工作开展以来，患者次均住院费用下降约1100元，较普通住院费用下降17%。

目前威海市以市中医院为龙头，整合72家医疗机构，正在组建中医医疗集团。以基层为网底，提升中医服务质量，目前，全部镇卫生院和社区卫生服务中心建有国医堂，90%的基层医疗卫生机构能够提供中医药服务，服务量占总服务量由建设初期的28%发展到34%。探索创新基层巡诊模式，文登区为各镇卫生院配备16台专业化巡诊车，年服务群众20万人次。同时，建设了全省首家中药集中配送中心，集中采购、煎制、配送、追溯，确保百姓吃上放心药。

四、继续探索优化引导中医药事业发展的新思路新举措

下一步，将在总结评估前期各项工作实效的基础上，结合威海市实际，坚持有保有压，继续探索优化扶持中医药发展举措，促进中医事业的良性发展。一是继续探索中医定价模式。根据经济社会发展水平，对中医诊疗项目价格进行动态调整，适时梯度开展从“以物定价”向“以技术定价”转变，力破中医定价难题，适时提高中医诊疗项目总体价格水平，逐步缩小同病种中西医疗法价格差距，提升医务人员使用中医疗法的积极性。二是探索医保基金总额指标对中医医疗机构的扶持引导作用的发挥。在开展年度总额预付指标测算分配过程中，对中医医疗机构的中医治疗予以适当倾斜，将中医医疗机构中医疗法基金的使用比例纳入考核，鼓励中医医疗机构重点发展中医技术。三是探索中医医保支付方式改革。结合中医诊疗特点探索中医按疾病诊断相关分组付费（DRGs）付费方式改革，选取部分中医医疗机构开展试点，促进医疗资源合理配置；继续推进优势病种收付费方式改革，根据中医药特色鳞选优势突出、诊疗方案成熟、临床疗效确切、治疗费用可控、按项目收费价格相对较低的原则，严格筛选中医优势病种，并在符合条件的医疗机构中开展医保定额结算，提高医保基金的使用效率，减轻患者负担；全面开展“中医日间诊疗”医保结算方式，在符合条件的中医医疗机构内设立日间诊疗中心，将符合规定的中医诊疗费用纳入医保基金支付范围，参照门诊慢性病或住院政策支付结算；选取部分中医适宜病种，探索开展中医类疾病的门诊统筹，将部分中医适宜技术治疗相关费用纳入门诊统筹支付范围。（山东省威海市医疗和保障局）