医保支付方式改革调动多方积极性，把钱花在刀刃上
中国经济导报记者 | 荆文娜
“推进按疾病诊断相关分组付费国家试点和按病种付费。健全医保经办机构与医疗机构之间的协商谈判机制，合理确定、动态调整医保基金总额预算指标，有条件的地方可加大周转金预拨力度，减轻医疗机构垫付压力。”在近日发布的《深化医药卫生体制改革2020年下半年重点工作任务》中，这些具体举措为推进医保支付方式改革这项重要任务指明了路径。
DRG支付被寄予厚望
在医疗费用快速增长背景下，医保支付方式的改革将对医疗生态中诸多环节产生重要影响，成为撬动医疗和医药制度改革的有力杠杆。从去年开始，我国北京、上海、天津等30个城市启动疾病诊断相关分组（DRG）付费国家试点工作。所谓DRG付费，即按照临床诊疗过程相似、资源消耗相近这两个维度，参考临床诊断、年龄、合并症、并发症等因素，将急性期住院病例划分到若干诊断组进行管理的体系。据了解，DRG是国际上公认的医疗服务质量管理工具，也是医保、医院和医务人员均认可的管理工具，具有病种覆盖全面、医疗成本可量化、医疗质量可比较、医保支付可调控等特点。在业内人士看来，DRG付费总额打包后，大处方、大检查、滥用耗材等问题将得到有效遏制。
以眼科的白内障手术为例，如果单纯性白内障手术的权重为0.9，医保基金给每1个权重的费用是1000元，那么医院为参保人每做一例单纯性白内障手术，医保基金则给医院0.9×1000=900元。在此基础上，如果某医院做该手术成本为1000元，超出的100元需自己支付；而如果只花了800元，医院则赚了100元。由此，就避免了医院因开大处方、大检查等医疗行为造成的资金浪费。
“作为结合了预付与后付特点的一种支付形式，DRG支付在我国被寄予了依此提高医务人员劳动价值的期待。”在近日举行的第八届中国市县医院“云”论坛之“尖峰对话：DRG驱动与医院运营变局”专场的线上会议上，国家卫生健康委卫生发展研究中心研究员顾雪飞表示，今年初国务院发布的《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》中明确提出，改革现行科室和个人核算方式，完善激励相容、灵活高效、符合医疗行业特点的人事薪酬制度，健全绩效考核分配制度。落实绩效分配与激励机制，正是发挥DRG积极正面效应的重点。
DRG支付方式改革显著提高诊治成效及床位利用率
对DRG支付方式改革带来的变化，各地方医院的感受最真切。北京大学第三医院党委书记金昌晓介绍，为着眼提供更高质量与更高效率的医疗服务，北医三院的MDT（多学科诊疗模式）会诊实行了严格的准入及退出机制，并出台绩效分配倾斜政策；而在住院准备中心，则精准利用好出院患者正式出院与入院患者正式入院当日数小时的时间差，将入院前的检查、检验等准备事项完成。这些举措都明显提高了患者诊治的成效及床位利用率。2019年，北医三院的平均住院日下降至更低记录，仅为4.96天。而这一年，医院日间手术量达到1.8万台，占医院整体手术量的比重创下新高，达到23.6%。
新疆维吾尔自治区人民医院副院长陆晨表示，医院管理有两个要点和难点：一是人才的培养、评价和使用；二是学科的构建、评价与运营。以此为出发点，DRG是具有突出优点的衡量指标与管理工具。陆晨介绍，从数据看医院，出院人次、CMI（病例组合指数，指医疗服务技术难度）值、组数、平均住院日、平均费用、平均药费、药占比、平均耗材费、耗材占比，以及低风险死亡率等均构成重要参数，CMI值可实现对医生能力的精准评价。而从病种分布来看，则可以较为准确地判断医院的能力与级别。据介绍，DRG付费试点的入选病种以常见病为主，如阑尾炎、白内障等，并持续关注入选病种的并发症、合并症及伴随疾病。同时，注重应用质量工具，持续分析入选病种的不合理诊断、治疗、检查、检验的比例。
上海交通大学医学院附属新华医院副院长程明分享了该医院在设计DRGs（诊断相关分组系统）经营效益分析体系中的心得，通过针对典型科室进行深入分析，提出针对性的优化举措。例如，有些科室的病种难度指数远高于均值，但成本较高。针对此类科室，新华医院考虑通过进一步提升核心业务量（三、四级手术）的方式来优化成本结构，而非简单直接地通过降低成本的方式来提升成本效益。在上海新华医院，自今年4月起启动了从临床科室甄选临床医生担任运营管理助理的项目。程明介绍，自项目启动以来，51位业务骨干踊跃报名，17人脱颖而出，迄今组织各类培训15场次，提交调研分析报告17份，推进重大服务管理推进项目3个，包括防疫新常态下的病种结构优化等。
