山东威海医保信用信息纳入“海贝分”管理开始试行

中国发展网 王骄阳、记者殷晓旭报道  近日，山东省威海市医保局、威海市发展改革委联合发布了印发了将《关于将威海市医保信用信息纳人威海“海贝分”管理的通知（试行）》，加快医保领域信用体系与社会信用体系高度融合，积极营造“守信者受益、失信者受限”的良好社会氛围。

一、建立医保信用信息推送机制

实时推送机制。市医保局将全市医保领域行政处罚等信用信息实时上传至威海市信用管理平台，由市社会信用管理中心直接采用，对管理对象进行“海贝分”加减。

定期推送机制。市医保局每季度首月10日前将有关医保信用信息（包括但不限于种类、程度）推送至市社会信用管理中心，由市社会信用管理中心负责审核采用，采用后对管理对象进行“海贝分”加减。

二、将医保信用信息纳入“海贝分”管理

参保人员存在下列违反医保政策规定的情形，按情节严重程度（一般、较重、严重），相应扣减“海贝分”5、10、15分：

通过虚构劳动关系、隐瞒个人信息、提供虚假材料等手段，违规办理医疗保险参保登记；

通过伪造、变造诊断证明、病历、处方等证明材料或者虚假医疗票据、收费明细等手段申报医保报销；

冒用他人社会保障卡或其他医保凭证就医；

将本人的医保凭证出借给他人或定点医疗机构使用；

通过违规频繁就医、超量开药等手段，套取医保药品变卖或存在其他获取不正当利益行为；

以恐吓、利诱或其他手段，要求医保经办人员违规办理相关业务，或者其他严重干扰医保经办部门正常工作；

与定点医药机构合谋，空刷医保卡或串换诊疗项目；

其他违法违规情况。

定点医药机构因违反我市定点医药机构服务协议，受到协议处理的，医保部门应根据事先协议约定，对机构的相关责任人按情节严重程度（一般、较重、严重），相应扣减“海贝分”5、10、15分。

通知同时明确了医保信用的加分项目，获得全省优秀医保执业医师称号的加“海贝分”30分；获得全省医疗保险定点医疗机构先进个人称号的加“海贝分”30分；获得威海市定点医疗机构优秀医保医师称号的加“海贝分”20分；获得威海市医疗保险定点医疗机构先进个人称号的加“海贝分”20分。

三、建立守信激励机制

各级医保部门负责对优秀守信主体实施守信激励，对海贝分为AA级的参保人，享受以下待遇：

在全市各医保服务大厅办理医保业务时优先享受“绿色通道”服务；

在全市各医保服务大厅办理医保业务时享受“容缺受理”服务；

优先推荐医保医师参加评先评优等有关活动；

鼓励定点医疗机构提供医保基金优先结算窗口，享受优先结算待遇。

对海贝分为AAA级的参保人，在享受AA级激励政策的同时，还享受医保经办机构优先提供预约服务；优先推荐参与医保领域有关标准规范制定等相关项目。

对属于市级信用激励红名单的机构，享受办理医保业务时优先提供“绿色通道”和专人服务；降低日常现场检查频次。

四、将海贝分纳入新增医保定点评估内容

各级医保部门在受理评估新增定点机构的过程中，应对机构本身和机构的法定代表人及负责人进行社会信用与海贝分查询，对被列入威海市信用联合惩戒黑名单的，暂缓受理。